Статьи

Ожирение и беременность

          Ожирение - это проблема 21 века, имеющая глобальное медицинское и экономическое обременение на человеческое общество. Ежегодно от осложнений, вызванных избыточной массой тела (при индексе массы тела (ИМТ) от 25 - 29,9) или ожирением (ИМТ >30 ), умирают 2,8 млн человек.

          С медицинской точки зрения и по характеристике ВОЗ, ожирение это ЗАБОЛЕВАНИЕ, вызываемое генетическими, метаболическими, поведенческими факторами, а также факторами окружающей среды, приводящее к частым осложнениям и смертности. При этом, осложнения касаются практически всех органов и систем человеческого организма. Избыточная масса тела и ожирение являются фактором риска для развития сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний,  сахарного диабета II типа, заболеваний опорно-двигательной системы, репродуктивной дисфункции, осложненного течения беременности, синдрома апноэ, желчнокаменной болезни и т.д.

          Следует отметить крайне важное значение типа ожирения. Висцеральный (абдоминальный) тип ожирения по сравнению с периферическим типом, будучи метаболически, более активным, обладает и более мощным повреждающим эффектом. При абдоминальном типе ожирения объем талии (ОТ) у женщин превышает 88 см, а соотношение объема талии к объёму бёдер - 0,85. 

          Учитывая вышеперечисленные факты, надо понимать, что беременность, наступившая на фоне ожирения, изначально обречена протекать с репродуктивными проблемами, что заставляет врача акушер-гинеколога относить таких беременных в группу высокого риска неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов уже с 6 недели беременности. Возможные осложнения гестационного периода:

– повышенный риск самопроизвольного аборта;

– повышенный риск пороков сердца и дефектов нервной трубки у плода;

– повышенный риск преждевременных родов;

– повышенный риск гестационного диабета (ГСД) (риск возрастает с увеличением ИМТ);

–повышенный риск гестационной гипертензии и преэклампсии (риск возрастает с увеличением ИМТ);

– кардиомиопатия беременных;

– высокая частота инструментальных пособий в родах;

– высокая частота индуцированных родов, часто заканчивающихся оперативным родоразрешением;

– повышенный риск кесарева сечения (риск возрастает с увеличением ИМТ);

– повышенный риск разрыва матки у беременных с имеющимся рубцом на матке;

– повышенный риск послеродового кровотечения;

– повышенный риск раневой инфекции;

– повышенный риск послеродового эндометрита;

– повышенный риск тромбоэмболии;

– повышенный риск послеродовой депрессии.

          У каждой третьей женщины с ожирением во время беременности развивается гестационный сахарный диабет (гипергликемия, впервые возникшая во время беременности и исчезнувшая с ее окончанием, но не соответствующая критериям манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета).

          Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа:

1. При первом обращении беременной к врачу на сроке с 6-7 недель до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак.

2. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозой.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД до 24 недель беременности: натощак ≥ 5,1, но < 7,0.

ГСД, в ходе ПГТТ с 75 г глюкозой на 24 – 28 неделе беременности:

натощак ≥ 5,1, но < 7,0; через 1 ч ≥ 10,0, через 2 ч ≥ 8,5, но < 11,1.

ВАЖНО: Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

При подозрении на манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет, рекомендуется определение гликемии и НbA1c.

          ГСД и дислипидемия у беременных с ожирением, за счет высоких стартовых значений атерогенных липидов еще до наступления беременности и низких значений липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в III триместре беременности, служат как независимые, но взаимно потенцируемые предикторы развития макросомии плода (весом более 4000 гр за счет диабетической фетопатии) и преэклампсии (на 15-17%). В свою очередь, преэклампсия, в сочетании с ожирением во время беременности, может быть предрасполагающим фактором для развития ишемического инсульта в молодом возрасте по сравнению с общей популяцией.

          Крайне важен контроль за гестационной прибавкой массы тела (ГПМП). В сочетании с ГСД, значения ГПМТ находятся в прямой корреляции с частотой преэклампсии, гидростатическими отеками, преждевременных и оперативных родов  и рождением детей с пороками или диабетической фетопатией. Ведущим звеном патогенетических проблем является нарушение маточно-плацентарного кровотока в сочетании с гипергликемией и дислипидемией, приводящих к хронической гипоксии плода (в 3,5 раза чаще, чем у пациенток с нормальной массой тела), аспирации околоплодными водами (в 6 раз чаще), гипоксическо-ишемическому поражению ЦНС новорожденного (в 13 раз чаще), аномалиям развития плода (чаще дефекты нервной трубки)  и не редко к антенатальным потерям.

          Дисбаланс нейро-гуморальной регуляции при ожирении приводит к нарушению формирования доминанты родовой деятельности, с последующим перенашиванием беременности или  аномалиями родовой деятельности (2,5 раз чаще, чем в популяции).

          Наличие "крупного плода" за счет фетопатий, риска развития перенашивания или аномалий родовой деятельности, рисков развития интранатальных проблем (дистопия плечевого пояса плода), диктуют условия для родоразрешения путем операции Кесарево сечения в сроке 38 недель беременности. Однако, отметим, что оперативное родоразрешение в свою очередь сопряжено с многочисленными осложнениями (анестезиологические, технические в ходе операции, гнойно-септические и тромбоэмболические).  

          В послеродовом периоде характерная гипогалактия у родильниц с ожирением приводит к проблемам грудного вскармливания, с последующим нарушением механизмов сокращения матки (гипотония, субинволюция, кровотечение, гнойно-септические осложнения).

          Таким образом, с учетом вышеперечисленных факторов, наиболее эффективным методом профилактики гестационных осложнений является прегравидарная подготовка (ПП). Это комплекс диагностических, профилактических, и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья и подготовку половых партнеров к зачатию, последующему вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка, с учетом возможных факторов риска.

          В структуре прегравидарой подготовки с будущей беременной работает группа врачей - эндокринолог, диетолог, психотерапевт, акушер-гинеколог и, при необходимости, другие специалисты.

          Важным принципом лечения является его персонализация, с учетом психо-эмоционального и социально-бытового статусом пациента.

          Для женщин, страдающих ожирением, крайне важно начать   поэтапную прегравидарную подготовку до наступления  планируемой беременности в более раннем этапе, за 3 месяца, в отличие от здоровых женщин.

          Наличие ожирения часто является причиной снижения фертильности в виде первичного и вторичного бесплодия. Первой линией лечения бесплодия у женщин с ожирением является коррекция веса путем его умеренного и поэтапного  снижения (на 10-15% в течение 6 месяцев). По данным разных авторов, снижение веса на 15 % у 70% женщин с ожирением и с репродуктивной дисфункцией, наблюдается регуляция менструальной функции, восстановление овуляции и наступление беременности без применения дополнительных лечебных мероприятий. Снижается риск развития сахарного диабета  на 50%, сердечно-сосудистых заболеваний на 9%. Более интенсивное снижение массы тела может быть продиктовано только медицинскими показаниями: больным с морбидным ожирением (ИМТ>40), синдромом ночных апноэ, перед проведением хирургических вмешательств.

Основные пути коррекции веса:

1.Изменение образа жизни. Рекомендуется консультация психолога для купирования проявлений нарушений пищевого поведения, для создания персональной мотивации на длительное лечение,  для создания условий отказа от вредных привычек.

2.Диетотерапия под наблюдением диетолога (Гипокалорийная, сбалансированная, регулярная, с правильным распределением калорийности диета, с увеличением объема употребляемой жидкости, приемом микронутриентов). Эффективными являются занятия в "Школе для больных с ожирением" для обучения методам самоконтроля в формировании и соблюдении индивидуального меню.

3. Физические активность по индивидуальному плану.

Рекомендуются занятия в спортивных центрах с инструктором, для правильного распределения и постепенного увеличения нагрузок, с учетом соматического статуса пациента.

4. Применение  фармакотерапии (при необходимости) после консультации эндокринолога.

Параллельно с коррекцией веса, минимум за 3 месяца до наступления беременности, проводится базовый объем первичного обследования:

1. Физикальное обследование (ИМТ, АД),

2.Акушерско-гинекологческое обследование (оценка вагинальной микрофлоры, онкоцитологическое исследование мазков шейки матки),

3. Лабораторные исследования крови и мочи:

-клинический анализ крови

-определение группы крови и резус фактора

-определение сывороточных антител к бледной трепонеме, ВИЧ, выявление HBsAg, HCVAg

-определение специфических IgG к вирусам кори, краснухи и ветряной оспы

-скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса (2 тип) и токсоплазмы)

- определения уровня сывороточного железа, трансферрина, насыщения трансферрина железом

-определение уровня глюкозы в венозной крови (при необходимости определение HbA1C)

-определение концентрации ТТГ, свободного Т4

-определение концентрации гомоцистеина

-определение уровня витамина D-25-ОН в сыворотке крови

-общий анализ мочи.

4. Консультация смежных специалистов (офтальмолог, отоларинголог, стоматолог, терапевт). 

Вернуться