Статьи

Влияние дисплазии соединительной ткани на развитие пролапса гениталий

Автор статьи

Ильина Ирина Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники "Здоровая семья".

Влияние дисплазии соединительной ткани на развитие пролапса гениталий.

Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РОСЗДРАВА.

(Зав.кафедрой д.м.н., проф. Ю.Э. Доброхотова)

г.Москва       

На сегодняшний день частота встречаемости пролапса гениталий в структуре гинекологической патологии колеблется по данным различных авторов от 1,7% до 28% больных, у женщин после 40 лет цифры достигают 34,7% [4,6].

Пролапсу гениталий сопутствует широкий спектр нарушений. У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи – у 70,1% пациенток, нарушение дефекации – у 36,5%, диспареуния – у 53,3% больных [6,7].

До настоящего времени нет единого мнения относительно этиологии и патогенеза пролапса гениталий [1,3,6]. Однако все исследователи сходятся в одном, что основной и главный фактор развития пролапса – это нарушенное состояние тазового дна [1,3,6].

Основная нагрузка по удержанию органов малого таза ложится на мышечный слой тазового дна. Поэтому ослабление тазового дна – синдром несостоятельности промежности – приводит к выпадению влагалища и матки, к цистоцеле, ректоцеле и другим нарушениям [1,6].

Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение [6,7]. Интенсивность биосинтеза фибробластами коллагена зависит от многих факторов. Это наследственные, гормональные, обменные факторы.  

После 50 лет жизнь женщины проходит на фоне “синдрома дефицита эстрогенов”. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в клетках эпителия влагалища, соединительной ткани, поперечно-полосатых мышц тазового дна и круглых маточных связок. Этим объясняется увеличение частоты развития пролапса гениталий у женщин в постменопаузальном периоде [4,6].

В этиологии пролапса внутренних половых органов важное место занимает конституционный фактор. Большое значение придается астенической конституции и инфантилизму, когда вся мышечная и соединительнотканная система характеризуются пониженным тонусом, имеется слабость связочного аппарата. Наблюдается частое сочетание пролапса гениталий с такими болезнями и состояниями, как гиперподвижность суставов, артрит, остеохондроз, остеопороз, плоскостопие, геморрой, патология дыхательной системы, грыжи передней брюшной стенки, миопия и т.д. [1,6,7]. Эти факты заставляют предполагать, что скорее патологические изменения соединительной ткани, чем роды и акушерские травмы тазового дна, способствуют возникновению пролапса тазовых органов у молодых женщин.  Поэтому в настоящее время широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани как ведущей причины пролапсов. Дисплазия соединительной ткани определяется как состояние, при котором имеются различные по степени выраженности врожденные проявления данной патологии с определенными клиническими висцеро-локомоторными поражениями в эмбриональном или постнатальном периодах, прогредиентным течением и определенными функциональными нарушениями [1,6,7].

Данные изменения связаны не только с наследственной патологией, гормональными нарушениями, но и с процессом синтеза коллагена, который включает в себя несколько этапов. На каждой ступени коллагенообразования большую роль играют различные ферменты, витамины, элементы. Поэтому главной задачей медикаментозной терапии, направленной на укрепление соединительной ткани, является восполнение дефицита различных компонентов, участвующих в процессе синтеза коллагена, коррекция метаболических  нарушений, стимуляция коллагенообразования и стабилизация обмена гликозаминогликанов [5].  Медикаментозное воздействие на систему соединительной ткани рассматривается с позиции влияния различных макро-, микроэлементов, витаминов, биостимуляторов на синтез коллагена [5].

Ведущими микро- и макроэлементами, участвующими в биосинтезе коллагена является медь, цинк и магний. Медь – важный ко-фактор, определяющий активность ферментов, участвующих в образовании поперечных сшивок коллагена. Цинк является ко-фактором целого ряда ферментов, участвующих, как в биосинтезе коллагена, так и нормальной минерализации костной ткани. Магний – уникальный макроэлемент, входящий в состав 300 ферментов,  способствует усвоению кальция и фосфора. Магний, нормализуя процессы  нервно-мышечной передачи, купирует проявления  вегетативной  дисфункции на различных уровнях. Считается, что этот макроэлемент опосредованно влияет на синтез коллагена через воздействие на высший  вегетативный центр – гипоталамус.  Важную роль в образовании коллагена на разных этапах также играет аскорбиновая кислота, кислота, кальций, железо  и т.д.).

Учитывая все вышеизложенное, в качестве метаболической терапии, улучшающей процессы коллагенообразования, применяют следующие препараты. Витамины С, Д, В. Магний в качестве регулятора синтеза коллагена (магнерот), метаболиты (оротат магния, мексидол, рибоксин, венотонические препараты (детралекс), микроциркуляторные препараты (актовегин), поддержание микроэкологии кишечника как фактора иммунитета, синтеза витаминов [5].

            На первых этапах становления диспластического процесса ни клинические, ни биохимические его признаки в ряде случаев не могут являться основой для объективного прогноза клинического течения дисплазии соединительной ткани, так как все они на тот момент еще недостаточно выражены. Исходя из этого, очень важен поиск таких маркеров, которые бы отличались своей стабильностью на протяжении всей жизни пациента и имели устойчивую связь с основными клиническими проявлениями заболеваний [2,6].

На кафедре акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ на базе 1ГКБ им.Н.И. Пирогова было проведено обследование 68 пациенток с генитальным пролапсом. Больные были разделены на следующие группы. Первую группу (I) составили 26 (38,25%) больных с генитальным пролапсом в сочетании с дисплазией соединительной ткани. Вторую группу II составили 42 женщины (61,75%) без признаков дисплазии соединительной ткани. При выявлении признаков дисплазии соединительной ткани мы пользовались балльной шкалой, определяющей критерии диагностики патологии соединительной ткани [Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л., и др. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. Акушерство и гинекология. 2001.,1]. В первую группу входили женщины, у которых была выявлена умеренно выраженная степень дисплазии соединительной ткани, и составила от 10 до 16 баллов. 

Критерии степени выраженности дисплазии соединительной ткани [Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л., и др. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. Акушерство и гинекология. 2001.,1].

            Малые признаки (по 1 баллу):

1. Астенический тип телосложения или недостаточная масса тела;
2. Отсутствие стрий на коже передней брюшной стенки у женщин, имевших в анамнезе роды;
3. Нарушение рефракции в возрасте до 40 лет;
4. Мышечная гипотония и низкие показатели манометрии;
5. Уплощениесвода стопы;
6. Склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей;
7. Кровотечение в послеродовом периоде;
8. Вегетососудистые дисфункции;
9. Нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ).

Большие признаки: по 2 балла:

1. Сколиоз, кифоз, кифосколиоз;
2. Плоскостопие II-III степени;
3. Эластоз кожи;
4. Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов;
5. Склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям. Тонзилэктомия;
6. Варикозная болезнь, геморрой;
7. Дискинезия желчевыводящих путей;
8. Нарушение эвакуационной функции желубочно-кишечного тракта (ЖКТ);
9. Угроза преждевременных родов при сроке 32-35нед.беременности, преждевременные  роды;

10.  Быстрые и стремительные роды в анамнезе с или без гипотонического кровотечения в 3-м периоде родов;

11.  Пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии;

                 Тяжелые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов, по 3 балла:

1. Грыжи;
2. Спланхноптоз;
3. Варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями;
4. Привычные вывихи суставов или вывихи более 2 суставов;
5. Нарушения моторной функции ЖКТ, подтвержденные лабораторными методами исследования;
6. Дивертикулы, долихосигма;
7. Поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции.

                 Примечание: сумма баллов до 9 – легкая степень тяжести (маловыраженная), от 10 – 16 – средняя степень тяжести (умеренно выраженная), от 17 и выше – тяжелая степень (выраженная).

 

В I группе средний возраст пациенток составил 51,3±2,02г (46 – 60). Во II группе – 58,76±1,79г (52 – 63). При изучении данных анамнеза у больных обращает на себя внимание наличие экстрагенитальной патологии, в том числе заболеваний, свидетельствующих о системной недостаточности соединительной ткани (варикозная болезнь, кифосколеоз, грыжи различной локализации), заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания легочной системы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и, тем самым, способствующие прогрессированию пролапса гениталий. Так в первой группе пролапс митрального клапана встречался в 18,2% (2), во второй группе пациенток с такой патологией не было. Заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, плоскостопие) у женщин с признаками дисплазии соединительной ткани был выявлен в 72,7% (8) случаев, а во второй группе только в 5% (1) случаев. Варикозное расширение вен малого таза, геморроидальное расширение вен прямой кишки в первой группе наблюдался в 72,7% (8) случаев, во второй группе в 5% (1) случаев. Интересно отметить, что встречаемость варикозного расширения вен нижних конечностей принципиально не отличалась по группам.  

Отягощенная наследственность (пролапс гениталий у мамы, сестры) была выявлена у 6 пациенток с дисплазией соединительной ткани, что составило 23%, во второй группе – у 2 женщин (4,8%).

Возникновение заболевания больные чаще всего связывали с большим количеством беременностей в анамнезе – 88 беременности у женщин в первой группе (в среднем 3,4 беременности на пациентку), из них роды в 38 случаях.  Во второй группе количество беременностей составило всего 170 (в среднем 4 беременности на женщину), из них роды протекали в 70 случаях. У 6 пациенток в первой группе роды протекали с осложнениями (стремительные, затяжные роды, крупный плод, разрывы тканей и т.д.), что составило 23,1%. Во второй группе осложненные роды имели место у 8 женщин, что составило 19%.   

Длительность заболевания у больных к моменту обследования варьировала и составила более 10 лет среди женщин с дисплазией соединительной ткани 84,6% случаев (20), во второй группе заболевание не носило затяжной характер, и у большинства женщин длительность заболевания составила менее 5 лет – 76,2% (32).

При гинекологическом осмотре степень выраженности генитального пролапса оценивали согласно классификации М.С. Малиновского. В I группе пролапс гениталий первой степени встречался в 53,8% случаях (14), второй степени (неполное выпадение матки) – в 46,2% случаях (12), третьей степени (полное выпадение матки) в данной группе не наблюдалось. Во II группе распределение встречаемости различной степени выраженности генитального пролапса произошло следующим образом: генитальный пролапс первой степени наблюдался у 26 пациенток, что составило 61,9%, второй - у 14 женщин (33,3%), третьей степени - у 2 пациенток (4,76%).

Среди пациенток с генитальным пролапсом высокий процент встречаемости различных видов недержания мочи. Данная патология распределилась следующим образом: в I группе женщин нарушения при мочеиспускании испытывали 22 пациенток (84,6%), из них стрессовое недержание мочи наблюдалось в 38,5% случаях в данной группе женщин (10), императивное недержание мочи – в 30,7% случаях (8), смешанный тип недержания мочи – в 15,4% (4), затрудненное мочеиспускание не наблюдалось ни в одном случае. Во II группе: нарушения мочеиспускания были выявлены у 26 пациенток (61,9%), стрессовое недержание мочи – у 14 женщин (33,3%), императивное недержание мочи – у 6 женщин (14,3%), смешанный тип недержания мочи – у 4 больных (9,5%), затруднение при мочеиспускании наблюдалось у 2 пациенток (4,8%).

            Встречаемость различных видов нарушения мочеиспускания в I и во II группах практически одинакова, исключение составляет императивное недержание мочи, которое встречается у женщин с дисплазией соединительной ткани почти в два раза чаще (р<0,05).

Некоторые пациентки подверглись оперативному лечению. В I группе было прооперировано 10 женщин (38,5%), из них 6 женщинам (23,1%) была проведена влагалищная экстирпация матки без придатков, 4 больным (15,4%)– манчестерская операция.

Во II группе оперативное лечение было проведено 20 пациенткам (47,7%), из них 12 (28,6%) больным – влагалищная экстирпация матки без придатков, 8 (19,1%) - манчестерская операция.

Обращает на себя внимание, что частота проведения влагалищных экстирпаций и манчестерских операций в обеих группах практически одинакова. Интересен тот факт, что в группе женщин с дисплазией соединительной ткани частота оперативного вмешательства в целом меньше, чем во второй группе. Очевидно, это связано с тем, что у пациенток с патологией соединительной ткани более продолжительное течение заболевания, возможно женщины успевают адаптироваться к своему состоянию. Кроме того, частота встречаемости экстрагенитальной патологии также может явиться причиной отказа от оперативного лечения.

Анализируя все выше перечисленное можно сделать выводы, что структура заболеваемости пролапсом гениталий в сочетании с различными видами нарушения мочеиспускания не отличается в группах. Однако следует отметить, что в первой группе возраст пациенток моложе. У пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани отмечается характерная наследственность.

Группы были разделены на подгруппы в зависимости от назначенного лечения. В IА и IIA подгруппах пациентки получали гормональную терапию, направленную на коррекцию гормонального статуса, и лечение, улучшающее процессы коллагенообразования. В IБ и IIБ подгруппах - только гормональное лечение.

            Изучая уровень эстрадиола у женщин с генитальным пролапсом, были получены  следующие результаты. В I группе средний уровень эстрадиола составил 114,8±24,58 пкмоль/л. В зависимости от возраста распределение произошло следующим образом. В IА группе в возрасте от 46 до 50 лет уровень эстрадиола составил 124,2±37,03 пкмоль/л. В IБ группе в возрасте от 46 до 50 лет - 114,3±48,8 пкмоль/л. ВIА группе у женщин в возрасте от 51 до 63 лет уровень эстрадиола был равен 44,3±11,3 пкмоль/л. В IБ группе в возрасте от 51 до 63 лет 58,25±6,76 пкмоль/л.

Во II группу вошли женщины с генитальным пролапсом без признаков дисплазии соединительной ткани. Средний уровень эстрадиола у данных пациенток составил 132,1±26,17 пкмоль/л. Как и первая группа, вторая была разделена на две подгруппы в зависимости от назначенного лечения (таблица 1, 2).

Во IIА группе в возрасте от 46 до 50 лет уровень эстрадиола до лечения составил 143,5±42,1 пкмоль/л. Во IIБ группе в возрасте от 46 до 50 лет  - 129,3±42 пкмоль/л. ВоIIА группе у женщин в возрасте от 51 до 63 лет - 50,7±11,8пкмоль/л. Во IIБ группе в возрасте от 51 до 63 лет - 44,0±2,6 пкмоль/л. 

      Кроме того, в нашей работе мы исследовали уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена первого типа. Результаты сравнивали со следующими нормативами: фертильные женщины – 0,112 – 0,738 нг/мл, в постменопаузе – 0,142 – 1,351нг/мл. В первой группе были получены результаты от 0,33нг/мл до 1,21нг/мл. Средний результат – 0,725нг/мл. Во второй группе – 0,15нг/мл – 0,89нг/мл. Среднее значение – 0,4нг/мл.

            В IА группе в возрасте от 46 до 50 лет уровень деградации коллагена составил – 0,61±0,1 нг/мл.            В IБ группе в возрасте от 46 до 50 лет - 0,57±0,02 нг/мл. IА группе в возрасте от 51 до 63 лет - 0,85±0,12 нг/мл. IБ группе в возрасте от 51 до 63 лет - 0,84±0,04 нг/мл.

             Во  IIА группе в возрасте от 46 до 50 лет уровень С-концевых телопептидов составлял - 0,36±0,04 нг/мл. Во IIБ группе в возрасте от 46 до 50 лет - 0,41±0,04 нг/мл. Во  IIА группе в возрасте от 51 до 63 лет уровень С-концевых телопептидов был равен - 0,38±0,07 нг/мл. Во IIБ группе в возрасте от 51 до 63 лет - 0,33±0,07 нг/мл (таблица 1, 2).         

            Интересно отметить, что уровень С-концевых телопептидов с возрастом увеличивался у женщин с дисплазией соединительной ткани, но не достоверно. Важно отметить, что метаболизм коллагена больше зависит от степени выраженности дисплазии соединительной ткани, чем от возраста.

Таким образом, обращает на себя внимание, что у пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани повышенное коллагеноразрушение. Поэтому, не смотря на сходную структуру заболеваемости в разных группах, у данных женщин пролапс гениталий проявляется в молодом возрасте и имеет более продолжительное течение. Пониженный уровень эстрадиола может усугублять данное состояние. Так обращает на себя внимание, что в группе женщин с дисплазией соединительной ткани, где уровень эстрадиола в крови значительно меньше, чем у пациенток без дисплазии соединительной ткани, процент встречаемости императивного недержания мочи выше, что лишний раз указывает на патогенетическое развитие данного заболевания.

Следовательно, выявляя на ранних этапах повышенное разрушение коллагена, можно выделить группу риска по возможному развитию пролапса гениталий с различными видами нарушения мочеиспускания. Определение степени разрушения коллагена путем анализа С-концевых телопептидов в сыворотке, которые образуются при деградации коллагена 1-го типа, поможет выработать профилактические схемы метаболической терапии, направленной на предотвращение повышенного коллагеноразрушения. Своевременная коррекция гормональных нарушений в сочетании с метаболической терапии во много раз улучшит профилактику и лечение пролапса гениталий.  

 

Таблица 1

Уровень эстрадиола и  С-концевых телопептидов у женщин с дисплазией соединительной ткани

Показатели	IА 46 – 50г	IА 51 – 63г	IБ 46 – 50г	IБ 51 – 63г
Эстрадиол, пкмоль/л	124,2±37,03	44,3±11,3	114,3±48,8	58,25±6,76
С-концевые телопептиды, нг/мл	0,61±0,1	0,85±0,12	0,57±0,02	0,84±0,04

 

Таблица 2

Уровень эстрадиола и  С-концевых телопептидов у женщин без дисплазии соединительной ткани

Показатели	IIА 46 – 50г	IIА 51 – 63г	IIБ 46 – 50г	IIБ 51 – 63г
Эстрадиол, пкмоль/л	143,5±42,1	50,7±11,842	129,3±42	44,0±2,6
С-концевые телопептиды, нг/мл	0,36±0,04	0,38±0,07	0,41±0,04	0,33±0,07

 

Литература:

1. Буянова С.Н., Савельев С.В., Гришин В.Л., Сенчакова Т.Н. Некоторые аспекты патогенеза пролапса гениталий. Акушерство и гинекология 2001. 3: 39-41.
2. Воробьев А.А., Быков А.С., Караулова А.В. Иммунология и аллергология. М: Практическая медицина 2006; 288.
3. Костючек Д.Ф., Горделадзе А.С., Клюковкина А.С. Вопросы патогенеза элонгации шейки матки (клинико-морфологическое и иммуногистохимическоеисследование). Актуальные проблемы здравоохранения 2005. Том 4. 3: 5-11.
4. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. Москва 2000; 135-167.
5. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск. «Типография БЛАНКОМ» 2007. 188с.
6. Радзинский В.Е. Перинеология. М: Медицинское информационное агентство 2006; 64-12 4.
7. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий. Урология 2001. 2: 25-30.

Вернуться