Статьи

Чернобровкина Т.Я ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

 ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. МОСКВЫ

Н.Ф. Плавунов1,2, В.А. Кадышев1,2, Т.Я. Чернобровкина3,

Л.Н. Проскурина2, Е.В. Кардонова4

1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», кафедра скорой медицинской помощи лечебного факультета, г. Москва, Россия

2ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова», ДЗМ г. Москва, Россия

3ФГБОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова», кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, г. Москва, Россия

4ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ», г. Москва, Россия

Введение

Как известно, наиболее широко распространенными инфекционными заболеваниями являются грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), доля которых достигает 90% всей инфекционной заболеваемости. К ОРВИ традиционно относят парагрипп, коронавирусную, реовирусную, аденовирусную, риновирусную и респираторно-синцитиальную (РС-инфекция) инфекции. Спектр вирусов, вызывающих ОРВИ, не ограничивается перечисленными заболеваниями, к ним также относят вирусы ECHO, Коксаки В, герпесвирусы и др. Сбор эпидемиологического анамнеза при этой инфекции предполагает учет аэрозольного механизма заражения, реализующегося при разговоре, кашле, чихании, находясь с заболевшим в закрытом помещении. Для аденовирусной и энтеровирусной инфекций возможен фекально-оральный механизм заражения. Ведущими в клинической картине гриппа и ОРВИ являются интоксикационный и катаральный синдромы.

Грипп занимает особое место среди всех других инфекционных болезней человека, что обусловлено его повсеместным распространением, высокой заболеваемостью населения, ежегодно возникающими вспышками, эпидемиями, способностью к пандемическому распространению, негативными социально-экономическими последствиями, неблагоприятным влиянием на конкретного человека и общество в целом.

Заболеваемость гриппом и ОРВИ населения города Москвы представлена в таблице 1.

                                                                                                             Таблица 1.

Динамика заболеваемости населения города Москвы гриппом и ОРВИ за 2014 - 2015гг.

 

Нозологическая форма

Всего заболевших

Динамика

заболеваемости

(↑-прирост;

↓-снижение)

 

2015г

2014г

2015г

2014г

абсолютное число

показатель на 100 тысяч населения

 Грипп

1307

539

10,85

4,52

↑в 2,4 раза

ОРВИ

2350146

2448655

19513,17

20545,76

↓5,0%

 

Клиническая характеристика гриппа и ОРВИ

Клиническая дифференциация респираторных инфекций бывает затруднена из-за общности симптоматики, поэтому этиологический агент без применения методов лабораторной диагностики зачастую остается не установленным. Однако необходимо отметить типичные для этих инфекций симптомы и жалобы, определяющие диагноз на догоспитальном этапе. Клинические проявления гриппа и других ОРВИ чрезвычайно сходны. Также необходимо учитывать, что почти в 30% случаев у одного и того же больного, особенно в осенне-зимний период, имеет место микст-инфекция, вызванная различными возбудителями, что затрудняет клиническую диагностику заболевания и зачастую утяжеляет состояние больного.

Клиника сезонного (традиционного) гриппа А (H3N2) в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов заболевания (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая общая слабость, артралгии и миалгии, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38,50 – 40С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия или бледность кожи, одутловатость лица, склерит, возможен цианоз губ.

Температурная реакция при гриппе характеризуется остротой и непродолжительностью. Длительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе обычно не превышает 5 дней. Высота лихорадки в определенной степени характеризует выраженность интоксикации. Одним из ведущих симптомов болезни является головная боль, локализующаяся в лобной области и ретроорбитально.

В клинической диагностике гриппа первостепенное значение занимает осмотр ротоглотки в условиях хорошего освещения. Яркая гиперемия (с множественной мелкой зернистостью) слизистых оболочек небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин характеризует так называемый вирусный зев и проявляется при гриппе в первый день болезни. На 2-3-й дни болезни яркая гиперемия сменяется застойной и исчезает зернистость.

Катаральный синдром при гриппе разворачивается на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов в течение первых суток, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель) и ринитом (заложенность носа, как правило, без ринореи).

В патогенезе гриппа особое значение имеет расстройство микроциркуляции с возможным развитием геморрагического синдрома, который проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), кровохаркания, появления петехий на коже и слизистых оболочках.

Тяжесть болезни обусловлена состоянием иммунной системы организма, вирулентностью штамма вируса гриппа, выраженностью интоксикационного синдрома и присоединением бактериальной инфекции.

Клиническими особенностями современного течения гриппа В являются, как правило, постепенное начало и среднетяжелое течение, развитие осложнений с преимущественным поражением ЛОР-органов (отиты, синуситы).

В отличие от сезонного, пандемический грипп А (H1N1) pdm 09 нередко начинается с непродуктивного кашля, усиливающегося с каждым днем, а лихорадка и симптомы интоксикации могут присоединиться спустя 1 – 2 дня. Признаки поражения органов дыхания при гриппе, вызванном вирусом гриппа A (H1N1) pdm 09, имеются уже в первые сутки болезни практически у всех больных. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, нередко сухие хрипы. Для пандемического гриппа, при отсутствии противовирусной терапии, характерно резкое ухудшение состояния на 3-4-й день от начала болезни с бурным развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН). Одышка, жалобы на затрудненное дыхание могут ошибочно интерпретироваться врачами как проявление бронхиальной астмы, а присоединившееся кровохарканье – как симптом тромбоэмболии легочной артерии.

Диарея – отличительная особенность гриппа, вызванного новым вирусом гриппа A (H1N1) pdm 09. Больные отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2–3 сутки от начала заболевания. Характер стула от кашицеобразного до водянистого, без патологических примесей с частотой от 2 - 10 раз в сутки. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1–2 суток. Печень и селезенка не увеличены.

Наиболее частым осложнением, определяющим тяжесть болезни, является пневмония. Развиваясь в ранние сроки гриппозной инфекции (2-5-е сутки), она характеризуется тяжелым течением, явлениями сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. На фоне яркой картины гриппа появляются такие симптомы как локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, развивается гипоксемия (сатурация кислорода – SpО2 <90%), свидетельствующая об ОДН). На начальной стадии вирусной пневмонии при аускультации выслушиваются ослабленное дыхание, крепитация, иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. Такие больные, как правило, характеризуются как больные тяжелой степени тяжести, с высоким риском развития отека легких.

К факторам риска тяжелого течения гриппа А (H1N1) pdm 09относят: критические возрастные границы - менее двух или старше 65 лет, беременность, избыточную массу тела, степень снижения лейкоцитов периферической крови и такие сопутствующие заболевания как бронхиальную астму и хронический обструктивный бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания; неврологическую патологию; онкологические заболевания; заболевания крови; хроническую алкогольную интоксикацию. Нередко имеют место несколько из перечисленных заболеваний.

Подсчитано, что в среднем ежегодно гриппом заболевает каждый десятый взрослый и каждый третий ребенок. При этом, наряду с легкой и среднетяжелой формами, заканчивающимися выздоровлением, у части больных возникают осложнения, приводящие к летальному исходу. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает до 15% населения и 250-500 тысяч человек из них умирают. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания в период эпидемии гриппа смертность в 50-100 раз выше, чем среди здоровых людей. Вместе с тем, осложнения после гриппа возникают не только у лиц, входящих в группу риска, но и у молодых, до того здоровых людей. Каждая вспышка гриппа наносит существенный ущерб здоровью населения и экономике соответствующего региона и страны в целом.

При ОРВИ интоксикация по сравнению с гриппом, как правило, выражена слабее. Тяжелые формы ОРВИ регистрируются чаще у детей раннего возраста, особенно при ассоциации двух или более вирусов.

В связи с дифференциальной диагностикой заслуживают внимания опорно-диагностические признаки основных ОРВИ в сопоставлении с эпидемическим гриппом. Для парагриппа начало болезни может быть постепенным, температурная реакция чаще не превышает 38,5˚С, проявления интоксикации выражены слабо, катаральный синдром характеризуется осиплостью голоса и упорным сухим кашлем.

Для аденовирусной инфекции характерно острое начало болезни, умеренные явления интоксикации, сочетание фарингита, конъюнктивита с увеличением лимфатических узлов шеи, возможность появления диареи и увеличения печени и селезенки, волнообразное течение до 2 – 3 недель.

РС-инфекция у взрослых чаще всего протекает легко с постепенным началом, слабовыраженными явлениями интоксикации, субфебрильной температурой и признаками трахеобронхита с явлениями бронхообструктивного синдрома. Клинически манифестные формы РС-инфекции в основном наблюдаются у детей и характеризуются затяжным течением до 3-х недель, упорным приступообразным кашлем (сначала сухим затем продуктивным), выраженными явлениями ОДН, интоксикацией с температурой 38˚С и часто осложняющейся бактериальной пневмонией.

Риновирусная инфекция отличается легким течением продолжительностью 5 дней, острым началом, незначительной интоксикацией и зачастую  отсутствием лихорадки, ринитом с обильным серозно-слизистым отделяемым.

При коронавирусной инфекции интоксикация умеренная, температура тела повышается не всегда, пациента беспокоит сильный насморк (интенсивный ринит) с возможным присоединением ларинготрахеита.

Необходимо отметить, что для гриппа и ОРВИ характерна групповая заболеваемость с установлением очага в семье, детском коллективе или на работе и сезонность, что облегчит постановку диагноза (диагностическую концепцию).

Таким образом, работа с больными гриппом и ОРВИ представляет важный аспект деятельности экстренных консультативных инфекционных бригад скорой медицинской помощи (ЭКИБ СМП) г. Москвы. Грипп и ОРВИ в силу широкой распространенности, высокой контагиозности и способности к быстрому поражению больших групп населения с развитием тяжелых осложнений, являются одними из наиболее важных в социальном плане заболеваний. Чрезвычайно актуальна своевременная диагностика респираторных вирусных инфекций и дифференциальная диагностика их с другими заболеваниями системы органов дыхания, особенно с пневмониями бактериальной природы, поскольку это определяет как необходимость изоляции больных, так и тактику лечения.

В связи с вышеизложенным, целью и задачами настоящего исследования являлось изучение особенностей течения гриппа в период эпидемического подъема в 2014-2016 гг. на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и выявление факторов, способствующих тяжелому и осложненному течению.

Материал и методы исследования

Для проведения анализа качества диагностики гриппа за эпидемический сезон 2014-2016 гг. были проанализированы карты вызовов ЭКИБ СМП. Проведен  сравнительный анализ ежемесячной нагрузки ЭКИБ СМП в г. Москве в периоды эпидемического подъема заболеваемости населения города ОРВИ и гриппом. Оценивалась частота подтверждаемости диагнозов, выставленных бригадами СМП.

Результаты и обсуждение

Как было отмечено, заболеваемость ОРВИ характеризуется сезонностью, но начало эпидемического подъема и уровень заболеваемости в различные годы могут варьировать. Так, количественные характеристики различий заболеваемости в периоды сезонных эпидемических вспышек гриппа и ОРВИ за 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг. представлены в таблице 2.

                                                                                                                  Таблица 2.

Нагрузка на ЭКИБ СМП и доля вызовов с поводом «грипп», «ОРВИ», «вирусная пневмония» в эпидемические сезоны 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг.

 

месяц

2014-2015 гг.

2015-2016 гг.

количество вызовов

количество поводов ОРВИ

количество вызовов

количество поводов ОРВИ/ %

количество вызовов

количество поводов ОРВИ/ %

Ноябрь

341

15/4,4

489

43/8,8

148

28

Декабрь

335

28/8,4

517

92/17,8

182

64

Январь

306

37/12,1

670

314/46,9

364

277

Февраль

409

112/27,4

572

240/42,0

163

128

Март

343

71/20,7

516

99/19,2

173

28

Всего:

1734

236/13,6

2764

788/28,5

1030

552

 

Из таблицы 2 видно, что в эпидемический сезон 2015-2016 гг. нагрузка на ЭКИБ СМП возросла, главным образом, за счет увеличения количества вызовов с подозрением на ОРВИ.  Причем, если в 2014-2015 гг. рост числа вызовов начался только в январе 2015 г. и пик пришелся на февраль 2015 г., то зимой 2015-2016 гг. увеличение количества вызовов с подозрением на ОРВИ отмечалось уже в декабре 2015 г.,с пиком в январе  2016 г. Значительное уменьшение числа вызовов с подозрением на ОРВИ в феврале 2016 г. объясняется тем, что в этом месяце были открыты отделения для лечения больных ОРВИ и гриппом в большинстве многопрофильных стационаров г. Москвы, что снизило обращаемость стационаров к врачам ЭКИБ СМП для консультации. Таким образом, подъем заболеваемости ОРВИ и гриппом зимой 2015-2016 гг. начался на 1 месяц раньше, чем в 2014-2015 гг.

Количество вызовов к больным с подозрением на ОРВИ зимой 2015-2016 гг. в 3,3 раза превысило аналогичный показатель эпидемического сезона 2015-2016 гг. На пике эпидемического подъема 2014-2015 гг. доля вызовов с подозрением на ОРВИ составила 27,4% (больше четверти всех выездов), а в 2015-2016 гг. – 46,9% (почти половину).

Результаты проведенного анализа вызовов ЭКИБ СМП согласуются со статистикой вызовов общепрофильных выездных бригад СМП и врачей отделений неотложной медицинской помощи (ОНМП). Так, например, в январе 2016 г. количество обращений населения на пункты СМП было на 20% больше, чем в аналогичный период 2015 г., а средняя нагрузка на врачей ОНМП была высокой весь январь 2016 г. начиная с первой недели месяца, что согласуется с информацией Роспотребнадзора о росте заболеваемости ОРВИ и гриппом с первых дней января 2016 г. Максимум нагрузки, как и на бригады СМП, пришелся на конец января, когда была официально объявлена эпидемия гриппа. В феврале 2016 г. показатель количества обращений был почти равен таковому и даже чуть меньше, чем в феврале 2015 г. Это объясняется тем, что эпидемический подъем заболеваемости респираторными вирусными инфекциями начался раньше, чем в 2015 г., и когда в феврале 2016 г. заболеваемость начала снижаться, в этот период 2015 г. она только достигла максимума.

Диагноз «грипп» врачами ЭКИБ СМП устанавливался на основании типичной клинической картины и данных эпидемиологического анамнеза. В ряде случаев в диагностике помогали результаты лабораторных исследований (особенно тенденция к лейкопении) и положительный экспресс-тест на грипп. Все эти данные оценивались комплексно, причем отрицательный экспресс-тест на грипп еще не являлся поводом для исключения диагноза «грипп». Правильность такого подхода была подтверждена при  дополнительном обследовании больных в стационаре. В ряде случаев при отрицательном результате экспресс-теста на грипп в условиях скорой медицинской помощи, исследование носоглоточной слизи в стационаре (реакция непрямой иммунофлюоресценции, полимеразная цепная реакция) давало положительные результаты.

Всего диагноз гриппа был установлен в период 2014-2015 гг. в 68 случаях, ОРВИ – в 90, а в эпидемический сезон 2015-2016 гг. – в 276 и 244 случаях соответственно, причем количество больных, имевших осложнение в виде пневмоний, было также больше зимой 2015-2016 гг.: 146 (52,9%) против 27 (39,7%). Больше половины пациентов с пневмониями (51,9% в 2014-2015 гг. и 52,7% в 2015-2016 гг.) имели признаки тяжелой ОДН 2-3 степени и нуждались в лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В подавляющем большинстве случаев пневмонии при гриппе развивались на 4-й день болезни и рентгенологически отличались от пневмоний бактериальной природы. Сравнительная характеристика общей численности и осложненных случаев гриппа и ОРВИ в эпидемические сезоны 2014-2015 гг.и 2015-2016 гг. представлена в таблице 3.

                                                                                                           Таблица 3. 

Динамика установленных диагнозов гриппа и ОРВИ в эпидемические сезоны 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг.

 

месяц

Количество случаев гриппа

(2014-2015 гг./2015-2016 гг.)

Количество случаев ОРВИ

(2014-2015 гг./2015-2016 гг.)

всего

из них осложненных пневмонией

ОДН

2-3 ст.

всего

из них осложненных пневмонией

ОДН

2-3 ст.

Ноябрь

2/6

1/2

0/1

5/30

0/7

0/0

Декабрь

7/32

2/9

1/5

6/54

1/7

0/0

Январь

13/129

5/65

4/39

16/70

0/9

0/1

Февраль

33/94

16/61

7/27

36/56

4/15

0/3

Март

13/15

3/9

2/5

27/27

3/1

0/0

Итого:

68/276

27/146

14/77

90/244

8/39

0/4

 

Динамика диагностированных случаев гриппа и ОРВИ в сезон 2014-2015 гг. была аналогичной динамике вызовов с подозрением на респираторные вирусные инфекции в сезон 2015-2016 гг.: рост числа случаев этих заболеваний начался в январе 2014-2015 гг. и пик пришелся на февраль месяц, а в 2015-2016 гг. в декабре и на январь, соответственно. Из таблицы 3 видно также, что в 2015-2016 гг. и грипп, и ОРВИ протекали тяжелее, а число случаев этих заболеваний в разы превышало таковое в предыдущий эпидемический сезон. Это объясняется различиями природы заболеваний, а именно: по данным центра госсанэпиднадзора, в Москве зимой 2014-2015 гг. преобладали случаи гриппа, вызванные вирусом А Н3N2, а в 2015-2016 гг. – вирусом А Н1N1 pdm  09.

В таблице 4 представлены данные, свидетельствующие о том, что в значительной степени тяжесть течения гриппа и ОРВИ зависела от возраста больных: у больных более старшей возрастной группы пневмонии развивались чаще и протекали тяжелее. Вне зависимости от эпидемического сезона реже всего осложнение пневмонией возникало у больных в возрасте до 30 лет и чаще всего – у людей старше 60 лет. Тяжелая ОДН имела место чаще всего также в старшей возрастной группе и реже всего – у лиц до 30 лет. По-видимому, это объясняется наличием многочисленных и тяжелых сопутствующих заболеваний у людей старшего возраста. По количеству случаев гриппа и ОРВИ преобладали люди среднего возраста – наиболее трудоспособная группа населения. Меньшее количество случаев гриппа у людей старшей возрастной категории может объясняться, с одной стороны, их меньшей социальной и миграционной активностью, а с другой – более частыми отказами от госпитализации в связи с отсутствием необходимости ходить на работу у пенсионеров, обусловливающей, с их точки зрения, возможность «отлежаться» на дому. Вероятно, еще и поэтому люди старшей возрастной группы попадают в стационары в более поздние сроки, на запущенной стадии болезни.

                                                                                                              Таблица 4.

Распределение случаев гриппа и ОРВИ по возрастным группам в эпидемические сезоны 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг.

диагноз

течение

2014-2015 гг.

2015-2016 гг.

16-30 лет

31-60 лет

61 г. и старше

всего

16-30 лет

31-60 лет

61 г. и старше

всего

 

грипп

всего

 

17

39

12

68

39

158

79

276

осложнение пневмония

4

23,5%

15

38,5%

8

66,7%

27

39,7%

7

17,9%

91

57,6%

48

60,8%

146

52,9%

ДН 2-3 ст.

1

25%

10

66,7%

3

37,5%

14

51,9%

1

14,3%

50

54,9%

35

72,9%

85

58,2%

 

ОРВИ

всего

 

32

44

14

90

74

110

60

244

осложнение пневмония

1

3,1%

5

11,4%

2

14,3%

8

8,9%

9

12,2%

17

15,5%

13

21,7%

39

16,0%

ОДН 2-3 ст.

0

0

0

0

2

22,2%

0

3

23,1%

5

12,8%

 

В целом, как видно из таблицы 4, грипп протекал заметно тяжелее, чем ОРВИ, гораздо чаще осложнялся пневмонией и тяжелой ОДН.

В связи с высоким риском развития осложнений при гриппе особое внимание традиционно уделяется беременным женщинам. Однако, в оба изучаемых нами эпидемических сезона количество беременных с гриппом было невелико (7 в 2014-2015 гг. и 8 – в 2015-2016 гг.), случаев пневмонии было по одному в каждом сезоне, а явлений ОДН не наблюдалось ни у одной пациентки. Вероятно, это связано с  госпитализацией беременных женщин с респираторными инфекциями в профильные медицинские учреждения из-за высокой настороженности уже  на догоспитальном этапе в отношении инфекционной патологии.

Несмотря на накопленный в 2009-2010 гг. значительный опыт диагностики и лечения гриппа, летальных исходов при подъемах заболеваемости в последующие годы избежать не удается. Отмечены летальные исходы у лиц, поздно обратившихся за медицинской помощью, не получавших своевременно противовирусную терапию и относящихся к группам высокого риска: пациенты с ожирением, хронической алкогольной интоксикацией, сахарным диабетом, беременные женщины.

Основными недостатками по оказанию медицинской помощи больным гриппом A (H1N1) pdm 09 на догоспитальном этапе являлось следующее:

- не учитывалось наличие у пациентов независимо от возраста, преморбидного фона (ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, хроническая алкогольная интоксикация), что приводило к летальным исходам;

- недостаточное динамическое  наблюдение за пациентами, что вело к стремительному усугублению тяжести состояния и возникновению ОДН;

- имела место поздняя госпитализация больных, чаще за счет позднего обращения самих пациентов;

- имел место недоучет эпидемической ситуации, деталей анамнеза заболевания, что приводило к госпитализации в непрофильный стационар.

Выводы

1.​ Эпидемический сезон 2015-2016 гг. явился более неблагоприятным, чем 2014-2015 гг: эпидемический подъем начался раньше, количество случаев гриппа было большим, а течение заболевания – более тяжелым.

2.​ Грипп и ОРВИ протекали тяжелее, чаще осложнялись пневмонией и тяжелой дыхательной недостаточностью у людей старшей возрастной группы, что указывает на необходимость особо внимательного отношения к больным гриппом и ОРВИ указанной возрастной группы и своевременной медицинской эвакуации  пациентов старше 60 лет.

3.​ В период эпидемии диагноз гриппа может быть установлен на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных даже при отсутствии лабораторного подтверждения.

4.​ Следует обратить внимание врачей бригад  СМП на необходимость тщательного сбора анамнеза, эпидемиологического анамнеза у больных с различными хроническими заболеваниями, во избежание гиподиагностики у них гриппа.

5.​ Необходимо учитывать, что случаи гриппа могут встречаться и по окончании официально объявленной эпидемии (вспышки).

 

 

Вернуться

Наши врачи

Денисова Алина Сергеевна
Лебедева Елена Николаевна
Орлов Владимир Владимирович
Ибрагимова Джамиля Магомедовна
Ведение беременности Задать вопрос Оставить отзыв

Новости клиники

Все
07.03.2019

Желаем счастья и любви в этот прекрасный весенний день! Коллектив VMC clinic

Подробнее
02.03.2019

Акция с 5 марта по 5 апреля "Я уверена в себе!"

Подробнее
09.02.2019

У нас появился Медицинский массаж. Специалист высокого класса.

Подробнее
15.01.2019

Скидка 25% на комплексную программу ведения беременности

Подробнее