Статьи

Варикозное расширение вен нижних конечностей

Автор статьи

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники "Здоровая семья".

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ.

Варикозное расширение вен ног наблюдается у 20% - 40% беременных женщин, причем у большей половины это заболевание возникло во время беременности. Появление варикозного расширения вен ног в ранние сроки беременности связывают с гормональными влияниями. Гораздо чаще эта патология возникает во второй половине беременности, когда возможно сдавливание нижней полой вены или подвздошных вен беременной маткой, повышение венозного давления. Возникновение варикозных изменений вен связывают с наследственными нарушениями эластичности венозной стенки, это подтверждает более частое развитие варикозного расширения вен у женщин с семейным характером заболевания. По данным некоторых авторов (В.И. Кулаков, 1982), венозное давление у женщин с варикозным расширением вен во все сроки беременности и после родов выше, чем у здоровых беременных и родильниц. Скорость кровотока в ногах замедляется, это в конечном итоге способствует развитию отеков.

Замедление кровотока в варикозно расширенных венах ног, малого таза, матки, влагалища в сочетании с повреждением стенки сосудов создает оптимальные условия для тромбообразования.

В начале заболевания больных беспокоит только косметический дефект, затем появляются жалобы на чувство тяжести, усталости, налитости, распирания в ногах и их отечности после физической нагрузки (длительное стояние) или ко второй половине дня, особенно в жаркое время года. В дальнейшем прогрессирование заболевания приводит не только к увеличению количества и размеров расширенных вен, но и возникновению трофических расстройств: пигментация, уплотнение кожи и клетчатки, появление язв. Если варикозное расширение вен возникло во время данной беременности, то до трофических изменений кожи обычно не доходит. Трофические язвы – свидетельство продолжительного существования болезни.

К варикозному расширению вен относится также сетчатое расширение мелких подкожных вен ног, которое может сохраниться после родов, хотя эти вены становятся менее заметными. Также подобные проявления могут наблюдаться на коже лица, шеи, верхней половины тела, рук.

Единственным средством профилактики прогрессирования варикозного расширения вен и одновременно профилактики тромбозов является ношение эластических чулок или бинтование эластическим бинтом. Бинтование следует производить утром до вставания с постели и носить бинт весь день. Повязка не должна иметь складок. Каждый тур бинта должен перекрывать половину предыдущего.

Лечение варикозного расширения вен ног во время беременности допускает применение тех же методов, что и вне беременности: склерозирование сосудов и хирургическое иссечение варикозно измененных участков вен.

При ощущении тяжести в ногах, болей, «ползания мурашек» в ногах перед сном можно применять гинкор форт по 1 капсуле утром и вечером. Препарат повышает венозный тонус, уменьшает сосудистую проницаемость, увеличивает венозный возврат крови к сердцу, обладает анальгетическим эффектом.

В России и странах СНГ отмечается неуклонный рост числа больных заболеваниями, сопровождающимися тромбозами и эмболиями (Макаров В.А., Кондратьева Т.Б., 1997). В том числе и среди беременных. Риск тромбоэмболий увеличивается в результате оперативных вмешательств; так, после кесарева сечения он в 10 – 15 раз выше, чем после родов. Особенно часто возникает тромбоэмболия легочной артерии.

Основными факторами, предрасполагающие к тромбозам, были выявлены Вирховым еще в 1856г: изменение кровотока, повреждение стенки сосудов и повышение свертываемости крови. Все эти факторы присущи беременности, послеродовому и послеоперационному периодам.

Более частое образование тромбов в венах, чем в артериях, связывают с замедлением скорости кровотока в венах во время беременности. В 3-ем триместре беременности скорость кровотока в сосудах ног снижается на половину, поэтому в венах нижних конечностей тромбы возникают в 3 раза чаще, чем в венах рук.

Повреждение стенки сосудов может быть воспалительного, травматического, атеросклеротического или инфекционного происхождения, при нарушении питания сосудистой стенки. У больных, длительно находящихся в постели, изменения стенки сосудов возникают в результате сдавления вены и ухудшения питания стенок. В послеродовом периоде даже в физиологических условиях существуют предпосылки к тромбозу: застойные явления в области сосудов малого таза после родоразрешения, замедление кровотока в венах ног в первые дни послеродового периода вследствие снижения подвижности, вызванного пребыванием в постели.

Тромб может быть слабо прикреплен к непораженной воспалением сосудистой стенке, и тогда кровь свободно циркулирует по сосуду. Это состояние называется флеботромбоз, он грозит эмболией. Флеботромбоз клинически протекает бессимптомно. Если на 5-8 сутки происходит вторичное воспаление стенки сосуда, флеботромбоз переходит в тромбофлебит. Тромбофлебит – состояние, при котором тромб по всей длине склеен с воспаленной венозной стенкой. В этом случае опасность эмболии снижена (Шехтман М.М.,1999). Клиническая симптоматика острого тромбофлебита яркая. Появляется тупая боль в икроножных мышцах, отек лодыжек и всей ноги, изменяется цвет кожи (покраснение или синюшность), увеличение окружности ноги. При тромбофлебите поверхностных вен удается прощупать болезненный тяж по ходу вены. У половины больных повышается температура.

В послеродовом и послеоперационном периодах тромбообразование чаще начинается в мелких венах икроножных мышц, а также в задней берцовой вене, что обусловлено наибольшим ослаблением кровотока в этих сосудах, и вначале протекает по типу флеботромбоза. Тромб чаще формируется в венах левой ноги, так как левая бедренная вена находится в худших условиях для оттока крови.

Основные факторы риска тромбоэмболии в акушерстве следующие (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987): оперативное вмешательство (кесарево сечение), операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов. Возраст старше 35 лет, варикозное расширение вен, ожирение, длительная госпитализация (постельный режим более 2 недель), подавление лактации (особенно с применением эстрогенов), беременность у женщин, ранее принимавших гормональные контрацептивы, сопутствующая патология (ревматические пороки сердца, заболевания почек, артериальная гипертензия).

Наиболее частыми предрасполагающими обстоятельствами в развитии послеродовых тромбофлебитов являются следующие осложнения родового акта: массивная кровопотеря, травма тканей с образованием гематом, затяжные роды, длительный безводный промежуток, патология отделения плаценты, оперативные вмешательства. Каждый из этих факторов не служит непосредственной причиной тромбоза. Их сочетание с патологией послеродового периода обусловливает снижение иммунореактивных сил организма и ведет к возникновению тромбофлебита.

Микротравмы стенки сосудов, ведущие к тромбообразованию, могут возникнуть вследствие внезапной функциональной нагрузки больных, длительно находящихся в постели (стремительный подъем), влекущей за собой быстрое поступление в сосуды нижних конечностей большого количества крови, что вызывает микротравму.

Клинике тромбоза сосудов таза свойственны недомогание, ознобы с высокой температурой или длительным субфебрилитетом, боли в пояснице, внизу живота, усиливающиеся при ходьбе, отек наружных половых органов, кровяные выделения из матки.

Тромбоэмболия легочной артерии – наиболее грозное осложнение тромбоза вен таза или ног. В типичных случаях она выражается во внезапной одышке и боли в грудной клетке на вдохе, возбуждении, чувстве страха, сухом кашле, кровохаркании, глубоком обмороке, хрипах в легких, тахикардии, бледности. Тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает внезапно в послеродовом или послеоперационном периоде.

Клиника тромбоэмболии сосудов мозга: на 2-3 день после родов внезапно появляются мозговые явления, невнятная речь при полном сохранении сознания, нарушение функций конечностей.

Тромбоз глубоких вен является обратимым процессом. Внутрисосудистое свертывание крови может подвергнуться обратному развитию.

Профилактика тромбозов заключается в повышенной физической активности, что ускоряет движение крови в сосудах. Этого достигают ранним вставанием после родов и операций (через 18-20ч), эластическим бинтованием ног, увеличивающим скорость кровотока в 3-5 раз, массажем икроножных мышц, гимнастикой («прогулка в постели», «велосипед»).

Применение антикоагулянтов для профилактики тромбозов в послеродовом и послеоперационном периодах показано: при повышенной наклонности крови к внутрисосудистому свертыванию и тромбообразованию, обнаруженной перед родами или операцией. Если незадолго перед родами или операцией женщина перенесла сосудистый тромбоз, тромбофлебит. При выраженных варикозных расширениях вен, при длительном пребывании в постели, при оперативном родоразрешении, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при кровопотери в родах свыше 500 мл, при ожирении.

Необоснованна профилактика антикоагулянтами всех больных, Применение данных препаратов без достаточных показаний иногда вызывает серьезные нарушения саморегуляции свертывающей системы крови.

Не всем больным можно применять антикоагулянты. Они противопоказаны при следующих заболеваниях в связи с возможностью провоцирования кровотечения: геморрагический диатез, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени, почечная недостаточность, подострый эндокардит, открытая форма туберкулеза.

Беременным с тромботическими осложнениями рекомендуется дифференцированная профилактика: в некоторых случаях назначают антиагреганты, в других – антикоагулянты. Это должен определить врач под контролем свертывающей системы крови.

Клиническая картина острого тромбофлебита отстает от времени образования кровяного сгустка на 3 дня и более, острый тромбофлебит поздно диагностируют и лечение начинают с большим опозданием. Лечение тромбозов вен ног заключается в строгом постельном режиме в первые 2 недели с приподнятой больной конечностью, назначении антибиотиков (но не пенициллина, поскольку он повышает свертываемость крови), антикоагулянтов, антиагрегантов, повязок с гепариновой или троксивазиновой мазью к ноге, алоэ, фибс. Терапия проводится под контролем свертывающей системы крови, анализов мочи. Кроме того, назначают димедрол, поливитамины, обильное питье. При глубоких венозных тромбозах крайне осторожно нужно относиться к эластическому бинтованию, так как у данных больных бинтование может ухудшить состояние конечности. Обычно через 2-4 недели больная начинает ходить.

При тромбофлебите поверхностных вен, в частности большой подкожной вены процесс начинается в верхней трети голени и распространяется вверх. Как только достигает границы верхней и средней трети бедра, больной показана операция – перевязка большой подкожной вены для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Лучшим способом лечения тромбозов глубоких вен хирурги считают удаление тромба (тромбэктомия). Чем раньше выполнена тромбэктомия, тем больше шансов на восстановление нормального оттока по глубоким венам конечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 10-14-е сутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венозной стенкой и разрушения венозных клапанов. При наличии флотирующих тромбов в подвздошных и нижней полой венах на таких поздних сроках показана внутрисосудистая установка в нижней полой вене кава-фильтра – устройства, способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности и предупредить тромбоэмболию легочной артерии (Белоярцев Д.Ф.,1997).

После установления диагноза тромбоэмболии легочной артерии лечение начинают с тромболитической терапии. Ее результаты контролируют путем определения концентрации компонентов свертывающей системы крови. Эффект тромболитической терапии закрепляют контролируемым лечением антикоагулянтами (гепарин, фенилин) и антиагрегантами (аспирин, курантил). В остром периоде гепарином лечат в течение 6-9 дней (не менее 4 дней). Непрямыми антикоагулянтами – с перерывами 1,5-2 года (не менее 0,5 года).

Противопоказано назначение антикоагулянтов при гипертензии с диастолическим давлением выше 105 мм рт.ст., тяжело протекающем сахарном диабете, в первые 3 месяца беременности.

Вернуться