Статьи

Профилактика и патогенетическое лечение пролапса гениталий.

Автор статьи

Ильина Ирина Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники "Здоровая семья".

Профилактика и патогенетическое лечение пролапса гениталий.

Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РОСЗДРАВА.

Проблема пролапса гениталий, не смотря на активное обсуждение, остается актуальной.

Единого мнения относительно этиологии и патогенеза нет. Однако все исследователи сходятся в одном, что основной и главный фактор развития пролапса – это нарушенное состояние тазового дна (2,4,11).

Основная нагрузка по удержанию органов малого таза ложится на мышечный слой тазового дна. Поэтому ослабление тазового дна – синдром несостоятельности промежности – приводит к выпадению влагалища и матки, к цистоцеле, ректоцеле и другим нарушениям (2,7).

Основным компонентом соединительной ткани являются коллагеновые волокна. Соединительная ткань непрерывно обновляется, подвергается перестройке в ответ на нагрузку и повреждение (7,11). Интенсивность биосинтеза фибробластами коллагена зависит от наследственных, гормональных и обменных факторов.   

Нарушения структуры соединительной ткани ведут к ослаблению тазового дна, поскольку мышцы не могут нормально функционировать без надежной фиксации.

Также, важную роль в синтезе коллагена играет костная ткань. Одними из клеточных элементов костной ткани являются остеобласты, которые обладают мощным аппаратом белкового синтеза. В остеобластах синтезируется проколлаген, который, попадая в межклеточное вещество, превращается в тропоколлаген (7). И уже потом тропоколлаген становится зрелым коллагеном. Поэтому логично предположить, что остеопороз и причины, приводящие к нему, могут влиять на структуру соединительной ткани, усугубляя тем самым развитие пролапса гениталий.

После 50 лет жизнь женщины проходит на фоне “синдрома дефицита эстрогенов”. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в клетках эпителия влагалища, соединительной ткани, поперечно- полосатых мышц тазового дна и круглых маточных связок. Этим объясняется увеличение частоты развития пролапса гениталий у женщин в постменопаузальном периоде (1,2,5,6,11).

Наблюдается частое сочетание пролапса гениталий с такими болезнями и состояниями, как гиперподвижность суставов, артрит, остеохондроз, остеопороз, плоскостопие, геморрой, патология дыхательной системы, грыжи передней брюшной стенки, миопия и т.д. (2,7,12). Эти факты заставляют предполагать, что скорее патологические изменения соединительной ткани, чем роды и акушерские травмы тазового дна, способствуют возникновению пролапса тазовых органов у молодых женщин. 

В настоящее время широкое распространение получила теория системной дисплазии соединительной ткани как ведущей причины пролапсов. Дисплазия соединительной ткани определяется как состояние, при котором имеются различные по степени выраженности врожденные проявления данной патологии с определенными клиническими висцеро-локомоторными поражениями в эмбриональном или постнатальном периодах, прогредиентным течением и определенными функциональными нарушениями (7).

Соединительная ткань имеет довольно расплывчатое определение: внеклеточные компоненты, служащие опорой и связывающие воедино клетки, органы и ткани. К соединительным тканям относятся в основном кости, кожа, сухожилия, связки и хрящи. Они включают в себя кровеносные сосуды и синовиальные пространства и жидкости. На самом деле, соединительная ткань входит в состав всех органов и тканей в виде мембран и перегородок. Большинство соединительных тканей заполнены или окружены фибриллами или волокнами коллагена (7,10,15).

Коллагеновые фибриллы или волокна во всех тканях, кроме костной, стабильны на протяжении почти всей жизни и распадаются только при голодании или истощении тканей. Однако фибробласты, синовиальные и другие клетки способны продуцировать коллагеназы, расщепляющие коллагеновую молекулу и тем самым запускают дальнейшее разрушение коллагеновых фибрилл и волокон другими протеиназами. В костях же непрерывно происходят разрушение и ресинтез коллагеновых фибрилл. Таким образом, для сборки и сохранения коллагеновых фибрилл в тканях требуется координированная экспрессия ряда генов, продукты которых необходимы для формирования этих фибрилл или участвуют в метаболизме коллагена. Дефекты  первичной структуры коллагена, приводящие к нарушению процессов фибриллогенеза, могут вызываться мутациями генов, кодирующих биосинтез проколлагеновых цепей (7,8,10).

Таким образом, в основе дисплазии соединительной ткани лежит молекулярная патология, которая приводит к изменению структуры и функции соединительной ткани, реализующемуся гетерогенными фенотипическими и висцеральными проявлениями.  

Различия соединительнотканных тканей до некоторой степени обусловлены незначительной вариабельностью размеров и ориентации коллагеновых фибрилл. В сухожилиях они собраны в толстые параллельные пучки, в коже расположены менее упорядоченно. В костях фибриллы строго организуются вокруг гаверсовых каналов, ригидность этой архитектуры придает гидроксиапатит. Основной коллаген сухожилий, кожи и костей (коллаген первого типа) состоит из двух полипептидных цепей, продуктов разных структурных генов. Различия между перечисленными тканями в большой мере связаны с разной экспрессией структурных генов коллагена первого типа, то есть с разным количеством синтезируемого коллагена, толщиной и длиной образующихся фибрилл и их расположением (2,7).

      Коллаген первого типа, будучи самым прочным, является основным коллагеном связочного аппарата, а четвертого типа – основой экстрацеллюлярного матрикса. При исследовании культур фибробластов у больных с синдромом несостоятельности промежности отмечено преобладание синтеза наименее прочного коллагена третьего и четвертого типа, а содержание коллагена первого типа значительно уменьшено (2,7).

      Кроме того, пролапс гениталий рассматривается как наследственно детерминированный дефект в молекулярно-биохимической структуре коллагена, а, следовательно – следствие снижения прочности фиксирующего аппарата и фасций тазового дна (7,8).

         Структурно- функциональные изменения в различных органах и тканях, вызванные прогредиентным течением соединительнотканной дисплазии, сопровождаются выраженным нарушением иммунитета. Проявления иммунодефицита способствуют развитию различных по патогенезу и клиническим проявлениям ассоциированных иммунопатологических состояний (3,9).

Результаты исследований и литературные данные позволяют раскрыть основные положения концепции иммуногенетически детерминированных клинических синдромов дисплазии соединительной ткани, к которым следует отнести молекулярно- генетические, метаболические и структурно- функциональные. При этом выявляется несколько типов HLA- ассоциаций.

Общепризнанно, что среди дисплазии соединительной ткани выделяются дифференцированные заболевания, которые имеют четкую клиническую картину и недифференцированные, представляющие генетически гетерогенную группу состояний моногенной или мультифакториальной природы.

Поводами к более детальному изучению распространения признаков костно-мышечной дисплазии у пациентов с дисплазией соединительной  ткани и их родственников является достаточно высокая частота встречаемости в популяции и отсутствие четкого генетического маркера.

Проведенный клинико-генеологический анализ подтверждает семейный характер недифференцированных синдромов дисплазии соединительной ткани. При этом получены данные, позволяющие высказать предположение о преимущественном аутосомно-доминантном типе наследования признаков костно-мышечной дисплазии и реже – в пользу доминантного типа наследования.

Анализ связей различных HLA- антигенов у больных дисплазией соединительной ткани с показателями иммунного статуса позволил установить иммунологический тип HLA- ассоциаций. Представляется важным, что отклонения в иммунологических показателях ассоциированы с теми особенностями в распределении аллельных вариантов генов главного комплекса гистосовместимости, которые присущи для дисплазии соединительной ткани в целом. Так HLA- антиген В35 имеет тесную ассоциацию с изменением в содержании одного их ключевых параметров клеточного звена иммунитета – CD3+ лимфоцитов периферической крови. Кроме того, он может отражать особенности метаболизма некоторых микроэлементов, в частности магния. Носители антигена В35 характеризуются низким уровнем магния, также отмечают корреляцию между антигеном В35 и частотой развития заболеваний аутоиммунной системы. Высказывается мнение, что метаболизм магния может влиять на все эти патологические процессы. Другая HLA- специфичность – антиген А28 – имеет сильную ассоциацию с гуморальными реакциями.

Учитывая генетическую природу дисплазии соединительной  ткани, на роль таких маркеров претендуют аллельные варианты генов главного комплекса гистосовместимости человека, ассоциированность которых с особенностями течения дисплазии соединительной ткани в настоящее время очевидна. Два ведущих HLA-антигена для дисплазии соединительной ткани в целом –А28 и В35 – ассоциированы как с максимально выраженными изменениями метаболизма ключевых компонентов соединительной ткани, так и с наиболее существенными сдвигами в гуморальном звене и системе фагоцитоза (9).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи иммуногенетических маркеров с врожденной патологией соединительной ткани. Генетическая предрасположенность может быть связана не только с наличием самого заболевания, но и с рядом иммунных сдвигов, которые характерны для этого заболевания.

Имеется ограниченное число работ, в которых представлены результаты лабораторных исследований иммунной системы. Например, у больных миопией, являющейся типичным проявлением дисплазии соединительной ткани, выявлены отчетливое снижение численности Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, гипергаммаглобулинемия G и нарушение фагоцитарной активности гранулоцитов. При исследовании иммунного статуса пациентов со скелетной дисплазией обнаружено снижение содержания сывороточного IgA, числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличение уровня IgG, числа клеток, экспрессирующих HLA-DR-антигены. У пациентов с пролапсом митрального клапана выявлено наличие антифосфолипидных антител (9).

Рассматривается связь нарушений в иммунной системе с дефектами скелета на основе взаимоотношений между лимфоцитами и остеоцитами. Эти связи включают общую окружающую среду для развития, общие потребности метаболизма, а также влияние на остеоциты цитокинов, вырабатываемых лимфоцитами или моноцитами в процессе иммунного ответа. Состав лимфоидной ткани, определяемый содержанием ламинина и коллагена IV в В-зависимых и Т-зависимых зонах лимфоидной стромы, по-видимому, играет определенную роль в регуляции и поддержании не только архитектоники исследованных В-зависимых и Т-зависимых зон лимфоидных тканей, но и их функции. При дисплазии соединительной ткани показано значительное накопление в лейкоцитах периферической крови гликозаминогликанов, что связывают с нарушением внутриклеточных процессов метаболизма компонентов соединительной ткани. Однако детального анализа причин, механизмов иммунных нарушений при дисплазии соединительной ткани  не предпринималось (9).

Структурно-функциональные изменения в различных органов и тканях, вызванные прогредиентным диспластическим процессом, сопровождаются формированием выраженной недостаточности клеточного, фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.

Недостаточность фагоцитарной способности нейтрофильных гранулоцитов может быть обусловлена изменением поверхностной активности фагоцитируемого объекта. Известно, что особенно сильное стимулирующее действие на фагоцитоз оказывают различные сывороточные компоненты. Дефицит, прежде всего С3 и С5- компонентов комплемента может приводить к нарушению процессов опсонизации в результате чего возникают дефекты системы фагоцитоза.

У больных со всеми формами дисплазии соединительной ткани отмечается клеточный иммунодефицит, проявляющийся достоверным снижением численности СD3+-лимфоцитов. Кроме того, у пациентов отмечается отчетливая гиперпродукция  IgE, которая достигает своего максимума при аутоиммунных заболеваниях, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани. У всех пациентов отмечается снижение уровня IgA (9).

В доступной литературе сведений о влиянии медикаментов на иммунные показатели при дисплазии соединительной ткани не обнаружено.

На кафедре акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ на базе 1ГКБ им.Н.И. Пирогова были обследованы 31 женщины с пролапсом гениталий разной степени выраженности.  Они были разделены на две группы. В первую группу попали пациентки с пролапсом гениталий в сочетании с некоторыми признаками дисплазии соединительной ткани. Во второй группе оказались женщины с пролапсом гениталий без признаков дисплазии соединительной ткани.

В первой группе всего 11 женщин, средний возраст 52,6 лет (36л – 67л). Пациентки с опущением стенок влагалища составили 54,54% (6), с неполным выпадением матки и стенок влагалища - 45,45% (5), с полным выпадением матки в данной группе женщин не было. В данной группе пролапс гениталий встречался в сочетании с нарушениями мочеиспускания в 72,7% (8). Среди них стрессовое недержание мочи – 50% (4), императивное недержание мочи – 37,5% (3), смешанный тип недержания мочи – 12,5% (1), затруднений при мочеиспускании не встречалось. 

Во второй группе всего 20 женщин, средний возраст 54года (36л – 73г). Пациентки с опущением стенок влагалища встречались в 60% случаев (12), с неполным выпадением матки и стенок влагалища – 35% (7), с полным выпадением матки – 5% (1). Различные нарушения при мочеиспускании встречались в 75% случаев (15). Из них со стрессовым недержанием мочи в 53,33% (8), с императивным недержанием мочи – 20% (3), со смешанным типом недержания мочи – 20% (3), затруднения при мочеиспускании – 6,67% (1).

Обращает на себя внимание тот факт, что структура заболеваемости пролапсом гениталий в сочетании с различными видами нарушения мочеиспускания не отличается в группах. Однако следует отметить, что в первой группе возраст пациенток моложе. Также есть отличие в продолжительности заболевания: так в первой группе длительность заболевания от 5 до 10 лет составила 72,7% (8), во второй группе у большинства пациенток 70% (14) заболевание продолжалось до 5 лет.

У пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани отмечается характерная наследственность. У 3 пациенток (27,27%) у родственниц (мама, сестра) в анамнезе был пролапс гениталий разной степени выраженности. Во второй группе встречаемость  пролапса у родственниц встречался только в 5% случаев (1).

Анализируя встречаемость экстрагенитальной  патологии в разных группах можно сделать следующий вывод. Так в первой группе пролапс митрального клапана встречается в 18,2% (2), во второй группе пациенток с такой патологией не было. Заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, плоскостопие) у женщин с признаками дисплазии соединительной ткани встречаются в 72,7% (8) случаев, а во второй группе только в 5% (1)случаев. Варикозное расширение вен малого таза, геморроидальное расширение вен прямой кишки в первой группе наблюдается в 72,7% (8) случаев, во второй группе в 5% (1) случаев. Интересно отметить, что варикозное расширение вен нижних конечностей принципиально не отличается по группам.   

У всех пациенток проводился анализ крови на содержание С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1-го типа. Результаты сравнивали со следующими нормативами:

фертильные женщины – 0,112 – 0,738 нг/мл,

в постменопаузе – 0,142 – 1,351нг/мл.

В первой группе были получены результаты от 0,33нг/мл до 1,21нг/мл. Средний результат – 0,725нг/мл. Во второй группе – 0,15нг/мл – 0,89нг/мл. Среднее значение – 0,4нг/мл.

Так же проводилось гормональное исследование. Сравнивая результаты полученных анализов, были получены следующие результаты. В первой группе пациенток количество эстрадиола колебалось от 32пкмоль/л до 502пкмоль/л. Среднее количество составило 224,25пкмоль/л. Во второй группе – от 36пкмоль/л до 846пкмоль/л. Среднее количество – 322,3пкмоль/л. Результаты других гормонов принципиально не отличались по группам. 

Таким образом, обращает на себя внимание, что у пациенток с пролапсом гениталий в сочетании с признаками дисплазии соединительной ткани повышенное коллагеноразрушение. Поэтому, не смотря на сходную структуру заболеваемости в разных группах, у данных женщин пролапс гениталий проявляется в молодом возрасте и имеет более продолжительное течение. Пониженный уровень эстрадиола может усугублять данное состояние. Так обращает на себя внимание, что в группе женщин с дисплазией соединительной ткани, где уровень эстрадиола в крови значительно меньше, чем у пациенток без дисплазии соединительной ткани, процент встречаемости императивного недержания мочи выше, что лишний раз указывает на патогенетическое развитие данного заболевания.

В настоящее время проводятся исследования, направленные на определение иммунного статуса при пролапсе гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее.

Анализируя все вышеперечисленное, становится очевидным, что на сегодняшний день очень важен поиск маркеров пролапса гениталий, которые бы отличались своей стабильностью на протяжении всей жизни пациента и имели устойчивую связь с основными клиническими проявлениями заболеваний (3,7,9).

Уже сегодня, выявляя на ранних этапах повышенное разрушение коллагена, можно выделить группу риска по возможному развитию пролапса гениталий с различными видами нарушения мочеиспускания. Определение степени разрушения коллагена путем анализа С-концевых телопептидов в сыворотке, которые образуются при деградации коллагена 1-го типа, поможет выработать профилактические схемы метаболической терапии, направленной на предотвращение повышенного коллагеноразрушения.

Обнаружение закономерности в изменении иммунного статуса у данной категории больных позволит подобрать соответствующую иммуномодулирующую терапию.

Комплексный подход к ранней диагностике пролапса гениталий с определением биохимических маркеров, своевременная коррекция гормональных нарушений, назначение метаболической терапии, направленной на улучшение коллагенообразования, коррекия иммунного статуса позволит во много раз улучшить профилактику и лечение пролапса гениталий.  

 

Литература:

1. Балан В.Е., Муравьева В.В., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, лечение). //Проблемы репродукции. 1996; №3; 50-54.
2. Буянова С.Н., Смольникова Т.Ю., Иоселиане М., Куликов В.Ф. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов. //Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 1998; №1; 77-79.
3. Воробьев А.А., Быков А.С., Караулова А.В. Иммунология и аллергология. Москва. Практическая медицина. 2006.
4. Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. Москва. Медицина.1986; 418-486.
5. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. Москва. 2000; 135-167.
6. Прокопенко Ю.П. Применение препарата “Овестин” при сексуальных проблемах у женщин в менопаузальном периоде. //Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 1997; №3; 61 - 62.
7. Радзинский В.Е. Перинеология. Москва. Медицинское информационное агентство. 2006.
8. Стежковой В.В. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин с опущением и выпаденим внутренних половых органов. //Акушерство и гинекология. 1987; №7; 59 - 61.
9. Яковлев В.М, Глотов А.В, Ягода А.В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. Ставрополь 2005.

10.Bergman A., Elia G., Cheung D. et al. Biochemical composition of collagen in continent and stress urinary incontinence women. Obstet. & Gynecol. Invest. 1994. 37. 48 - 51.

11.Bhatia NN., Bergman A., Karram MM. Effects of estrogen on uretral function in women with urinary incontinence. Am. J. Obstet. & Gynecol. 1989. 160. 176 - 181. 

Вернуться