Статьи

Роль ультразвукового исследования органов малого таза в диагностике пролапса гениталий

Автор статьи

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники "Здоровая семья".

И.Ю. ИЛЬИНА, Ю.Э. ДОБРОХОТОВА, И.П. ТИТЧЕНКО

Роль ультразвукового исследования органов малого таза в диагностике пролапса гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани и без нее.

Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РОСЗДРАВА.

(Зав.кафедрой д.м.н., проф. Ю.Э. Доброхотова)

г. Москва

Интенсивное внимание к проблеме дисплазии соединительной ткани связано с широкой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции: от 26% до 80% по данным различных авторов (14, 27). Разнообразные сочетания внешних и внутренних признаков создают огромный, не поддающейся исчерпывающему описанию спектр поражений соединительной ткани, которые представлены различными соединительно-тканными синдромами и несиндромными формами. Несиндромные формы дисплазии соединительной ткани определяются наличием таких проявлений как сколиозы, гипермобильность суставов, миопия, пролапсы клапанов, варикозное расширение вен, пролапсы гениталий и другие (14, 23, 27).

Генитальный пролапс распространен среди женщин всех возрастов. Удельный вес данного заболевания достигает 28-30-38,9% среди всех гинекологических заболеваний (10, 13, 19, 24). Это сложный динамический процесс, который носит всегда прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений в организме, часто дегенеративного (деструктивного) характера. Длительный бессимптомный период заболевания сменяется постепенным нарастанием местных и общих симптомов (10, 17, 19).

Данное заболевание обусловлено врожденной или возрастной неполноценностью соединительной ткани, а также несостоятельностью мышц тазового дна, которая в большинстве случаев возникает вследствие повреждения мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах. При длительном повышении внутрибрюшного давления вследствие тяжелой физической работы, при хронических заболеваниях легких, запорах происходит расслабление и перерастяжение тканей связочного и поддерживающего аппарата, что способствует развитию пролапса гениталий. Патогенетически внутрибрюшное давление при сокращении мышц брюшной стенки, особенно прямых мышц живота, ведет к синхронному сокращению леваторов, замыканию половой щели, что препятствует пролапсу. Если мышцы тазового дна повреждены, то при повышении внутрибрюшного давления половая щель не может полностью замыкаться и тазовые органы, не имея опоры, будут опускаться (Грязнова И.М. 1988) (19, 23).

Как известно, опущение и выпадение внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов. Согласно классическим исследованиям, их следует рассматривать как грыжу, которая образуется тогда, когда замыкающий аппарат – тазовое дно – утратил способность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата (10, 13, 19).

Опущение матки - такое положение этого органа, когда шейка матки располагается ниже интерспинальной линии (25, 31).

По классификации М.С. Малиновского, если стенки влагалища доходят до входа во влагалище и наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости), то имеет место выпадение первой степени. При выпадении второй степени шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело матки располагается выше ее. В случаях выпадения третьей степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (1, 8, 10).

Одной из основных проблем при пролапсе гениталий является проблема недержания мочи у женщин. По данным зарубежных авторов (18, 24) частота пролапса гениталий достигает 45%. У 38,6% женского населения России отмечаются симптомы инконтиненции, среди них у 57,3% они носят постоянный характер (24).

В гинекологии чаще всего встречается недержание мочи при напряжении (стрессовое), императивное (ургентное).

Стрессовое недержание мочи- непроизвольное выделение мочи при повышении внутрипузырного давления над внутрируретральным, но при отсутствии детрузорной активности (6, 28). По оценкам отечественной и зарубежной литературы частота встречаемости стрессового недержания мочи у женщин составляет от 5% до 78%.

Большинство авторов утверждает, что развитие симптомов данного заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза (18). J. Stothers и соавт. (1995г) в своих работах пришли к выводу, что недержание мочи при напряжении должно быть разделено на два основных вида: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (18, 24).

В норме у стоящей женщины шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры находятся в брюшной полости выше тазового дна, поэтому давление в уретре равно или превосходит давление в мочевом пузыре. При различных нарушениях нормального анатомического уретровезикального соотношения при увеличении внутрибрюшного давления внутрипузырное давление превышает уретральное, что приводит к недержанию мочи (16, 29).

Различают несколько типов стрессового недержания мочи. При недержании мочи 0, 1 или 2-го типа происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. При 3-м типе недержания мочи уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом (18, 19).

Ургентное (императивное) недержание мочи - непроизвольное выделение мочи при сильном позыве к мочеиспусканию. Частота ургентного недержания мочи в общей популяции составляет 30 - 50% (2, 7, 16, 21, 30).

Императивное мочеиспускание по силе своего поведенческого влияния оказывает более сильное психологическое воздействие, нежели стрессовое. Различают моторное недержание мочи, связанное с некоординированными сокращениями детрузора, и сенсорное, не связанное с ним (9, 21, 31, 32). Причиной сенсорного императивного недержания мочи является гиперчувствительность уретры или мочевого пузыря, вызывающая необходимость опорожнения при малом количестве мочи. Данная патология возникает обычно при хронических инфекциях, длительной катетеризации, раке мочевого пузыря, интерстициальном цистите (7, 21).

Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Основание мочевого пузыря лежит на лобково-шеечной фасции. Основным «пунктом фиксации» мочевого пузыря является Листодиев (мочепузырный) треугольник. Фиксация последнего зависит, главным образом, от состояния мускулатуры тазового дна. Мочепузырный треугольник непосредственно заключен в лобково-шеечную фасцию, а латеральные края его опираются на оба леватора (13, 19).

Лобково-шеечной фасцией называется часть тазовой фасции, проходящей по передней стенке влагалища (13, 16, 25). У верхней части влагалища фасция соединяется с волокнами кардинально-маточно-крестцового связочного комплекса. Можно сказать, что верхняя часть влагалища подвешена на этом комплексе. Уретра расположена внутри лобково-шеечной фасции, на уровне шейки мочевого пузыря она лежит несколько выше лобково-пузырной фасции, затем в тангенциальном направлении проходит эту фасцию и открывается ниже ее в виде наружного отверстия уретры (13).

Различают четыре локализации дефектов лобково-шеечной фасции: паравагинальный дефект, поперечный дефект, дистальный и центральный дефекты.

Паравагинальный дефект – при нем латеральный край лобково-шеечной фасции отделяется от боковой стенки влагалища, что приводит к возникновению цистоуретроцеле. Дефект в фасции в области ее прикрепления к сухожильной дуге (белая линия) может локализоваться латеральнее, медиальнее или в самой сухожильной дуге (13, 25). Если нарушение фиксации происходит латеральнее шейки мочевого пузыря, она становится чрезмерно подвижной и при пробе Вальсальвы смещается вниз.

К наиболее характерным признакам цистоцеле, вызванного поперечным дефектом лобково-шеечной фасции, относятся: выпячивание проксимальной части передней стенки влагалища, отсутствие переднего свода влагалища и отсутствие складок слизистой оболочки в области выпячивания стенки влагалища (13). Поперечные дефекты часто отмечаются у пациенток с выраженным выпадением матки, при этом основание мочевого пузыря у них расположено почти на уровне наружного зева шейки матки. Изолированный поперечный дефект не нарушает подвижности шейки матки и никогда не вызывает стрессового недержания мочи (13, 25).

При центральном дефекте фасции отмечается выпячивании средней части передней стенки влагалища при фиксированных боковых бороздах. Шейка мочевого пузыря в этом случае становится чрезвычайно подвижной, пациентки отмечают частые эпизоды стрессового недержания мочи (13, 25).

Наличие дистального дефекта фасции приводит к развитию незначительного уретроцеле и, как правило, у женщин отмечается выраженное стрессовое недержание мочи (13, 25).

R. Dickey (1994г) в своих исследованиях отметил возможность влияния слабости мышц тазового дна на кровоток в восходящей маточной артерии. По его мнению, позиция стоя может изменить кровоток в связи со смещением матки вниз при слабости мышц тазовой диафрагмы, в результате чего может появиться острый угол в ходе маточной артерии, уменьшается диаметр за счет ее удлинения и, соответственно, меняется объемный кровоток.

Состояние венозной системы матки существенно изменяется в зависимости от возраста женщины (5, 12). Рост вен продолжается примерно до 36 лет, в дальнейшем их размер в динамике постепенно уменьшается. После 40 лет вены миометрия постепенно уменьшаются в диаметре, деформируются и образуют своеобразные «клубки», а в постменопаузе происходит их частичная облитерация (4, 13).

Еще одним из проявлений дисплазии соединительной ткани является варикозное расширение вен малого таза. Большое влияние на формирование ВРВМТ у женщин со слабостью соединительной ткани оказывает поражение клапанного аппарата в основных венозных коллекторах малого таза. В отличие от венозных сосудов нижних конечностей вены малого таза испытывают недостаток клапанов и их функциональные возможности зависят от внешней поддерживающей системы, которая у женщин с ДСТ значительно ослаблена (12, 15).

Следствие ВРВМТ является каскад патологических реакций, приводящих к гипоксическим и трофическим изменениям в тканях органов малого таза, и формирующих клинику заболевания.

По различным литературным данным заболевание встречается у 12-80% женщин (3, 12, 20).

Факторы риска ВРВМТ многочисленны и разнообразны. Некоторыми авторами была найдена связь между заболеванием и перенесенной беременностью, воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, условиями труда, возрастом, ослаблением связочного аппарата матки и придатков, перенесенными акушерскими и гинекологическими заболеваниями и т.д. (12, 14).

Диагноз пролапс гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани или без нее ставится на основании физикального осмотра. При влагалищном исследовании определяется степень изменений всех этажей тазового дна в покое и при натуживании, а также состояние тела, шейки матки и придатков. Оценивается позиция мочевого пузыря, выраженность цистоцеле, гипермобильность, везикализация уретры, клинические проявления сфинктерной недостаточности. У больных выполняются функциональные пробы (кашлевая и проба Вальсальвы). Выявляются клинические признаки, характерные для различных видов дефектов лобково-шеечной фасции (13).

При помощи трансвагинального ультразвукового исследования и промежностного чрезкожного исследования органов малого таза можно определить положение мочевого пузыря и уретровезикального сегмента, выявить наличие или отсутствие дефектов лобково-шеечной фасции и пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле), измерить угол отклонения уретры от вертикальной оси тела (угол α) и угол, образованный задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря (угол β). Определяется ширина просвета уретры и сфинктера мочевого пузыря, толщина сфинктера мочевого пузыря и его соотношение с площадью его просвета для выявления сфинктерной недостаточности при помощи технологии трехмерной реконструкции (13, 26).

Кроме того, ультразвуковое исследование предоставляет существенные возможности в диагностике нарушения венозной гемодинамики в органах малого таза у женщин, позволяя неинвазивно исследовать сосудистую систему в зоне интереса и проводить ее визуальный и количественный анализ (12 , 15).

Высокая диагностическая ценность ультразвукового исследования заключается в возможности выявления органического поражения тазового дна и венозной системы малого таза уже на этапе доклинических форм заболевания, позволяя наметить пути профилактики уже на начальном этапе (12, 20). Кроме того, данный метод обследования позволяет оценить результаты проводимого лечения (15, 20).

При исследовании структур тазового дна вагинальный или линейный датчик устанавливается без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища (13, 26). При поперечном сканировании возможна идентификация m. levatores ani, m. sphincter ani externus, centrum tendineum, m. transverses perinea superficialis, m. Bulbocavernosus.

При нормальной анатомии нижних мочевыводящих путей угол отклонения уретры от вертикальной оси тела в покое не превышает 23°, а ротация его принагрузке составляет не более 20°. Увеличение данного угла в покое больше 23° свидетельствует о дислокации уретры, а ротация его при нагрузке более 20° свидетельствует о наличии гипермобильности уретры (13, 26).

Достоверным ультразвуковым критерием цистоцеле является наличие дислокации задней стенки мочевого пузыря ниже нижнего края симфиза, деформация задней стенки мочевого пузыря в виде остроугольного треугольника (13). Данный признак оценивается в покое и при проведении пробы Вальсальвы.

При трехмерной реконструкции оценивается диаметр и площадь поперечного сечения уретры, ширина сфинктера уретры, его площадь, отношение площади сечения уретры к ширине сфинктера. Нормы показателей (Чечнева М.А., 2000 год):

Площадь сечения уретры не более 0,6 см².
Недеформированный мышечный сфинктер не менее 0,49см.
Соотношение площади уретры и ширины сфинктера не более 0,74.

Анатомические изменения (цистоцеле 1-111 степени, недостаточность мышц тазового дна) с одинаковой частотой встречается у женщин, удерживающих и неудерживающих мочу. Более того, выраженные формы цистоцеле 111 и 1V степени могут не приводить к недержанию мочи (22). В этом случае выявление признаков недостаточности сфинктера уретры позволяет исключить возможную маскировку первичной анатомической уретральной недостаточности урогенитальным пролапсом и реализацию симптомов стрессового недержания мочи после ликвидации пролапса (13).

Возможность доклинической диагностики «скрытой» инконтиненции позволяет адекватно подобрать объем оперативного лечения во избежание повторных хирургических вмешательств, направленных на ликвидацию недержания мочи при напряжении (13).

Ультразвуковыми критериями несостоятельности тазового дна являются: истончение мышечных пучков, асимметричное расположение их относительно сухожильного центра, деформация и отсутствие самого сухожильного центра, диастаз m. levator ani. Выявление одного из перечисленных признаков говорит о нарушении анатомии тазового дна, о несостоятельности мышц тазового дна (13).

Эхографическим маркером диастаза ножек леваторов по данным Муравьевой Т.Г.(13, 26) выступает хорошо и отчетливо визуализируемая m. transverses perinea superficialis.

«Толщина» мышечных пучков у здоровых женщин без клинических проявлений пролапса гениталий при ультразвуковой визуализации составляет не менее 15мм. При нормальном строении промежности высота сухожильного центра не менее 15мм.

Также при ультразвуковом исследовании можно оценить кровоток в сосудах малого таза (11, 13).

Известно, что с возрастом отмечается выраженное снижение кровотока во внутренних подвздошных артериях, отмечается возрастание сопротивления кровотока в данных артериях (повышение значения индекса резистентности) (11, 13).

После 40 лет уменьшается диаметр в артериях влагалища. С возрастом сосуды становятся извитыми и спиралевидными, в то время как у новорожденного ребенка сосуды вытянуты (12).

Кроме того, сниженный уровень эстрогенов также способствует повышению тонуса мелких сосудов и прогрессированию ухудшения кровоснабжения (11).

Увеличение объема циркулирующей крови в венозном бассейне органов малого таза при ВРВМТ сопровождается флебогипертензией, распространяющейся на весь венозный сектор внутренних гениталий, что сопровождается формированием флебоэктазий (12, 15). Внеорганные вены матки варикозно расширяются и приобретают чрезмерную извитость. На эхограммах появляются чрезмерно извитые анэхогенные структуры, проходящие по ребру матки (12, 14).

Варикозное расширение магистральных (внутренних подвздошных) вен обусловливает появление на эхограммах анэхогенных образований, проходящих по внутренним стенкам таза, с нечеткими контурами – магистральный тип ВРВМТ.

Косвенным признаком выраженного флебостаза во внутренних гениталиях, является появление в толще миометрия задней стенки матки расширенных внутриорганных (аркуатных) вен, прослеживающихся до внутреннего зева, в виде линейных анэхогенных включений (12, 14).

Основным критерием выраженного флебостаза в органах малого таза, который играет исключительную роль в диагностике ВРВМТ, является увеличение диаметра основных венозных коллекторов малого таза: маточных, яичниковых, внутренних подвздошных и аркуатных вен (12).

При расширении вен малого таза кривая скорости кровотока (КСК) имеет как монотонную кривую, так и двухфазную. По данным О.А. Орловой 1977г. (14) нормативными параметрами среднего значения скорости в положении пациентки лежа являются: в правой подвздошной вене - 10,4±2,7 см/с, а вен в проекции широкой и воронко-тазовых связок – 9,1±2,6 см/с. В норме эти показатели практически не меняются при использовании пробы с натуживанием. Венозный кровоток в дилятированных венах замедляется, что сказывается на параметрах скорости, которые значительно снижаются в пробе с натуживанием (14).

В норме, при проведении допплерографии в спектральном режиме, в маточных венах регистрируется двухфазный кровоток, синхронизированный с дыханием. Среднее значение пиковой состолической скорости кровотока в маточных венах составляет 6,2±2,1 см/с (12). С возрастом женщины средняя пиковая систолическая скорость венозного кровотока остается примерно на одном уровне.

Увеличивающийся объем циркулирующей крови в венозном бассейне органов малого таза, обусловленный ВРВМТ, сопровождается значительным снижением скорости кровотока в маточных венах (12, 14). Диагностическим критерием ВРВМТ служит снижение пиковой систолической скорости венозного кровотока в маточных венах (12).

Расширение вен аркуатного сплетения редко бывает изолированным, как правило, это сочетается с варикозным расширением вен параметрия, овариального и прямокишечного сплетения, а также венами нижних конечностей, т.е. является звеном варикозной болезни. Преимущественно выявляется расширение аркуатного сплетения у женщин, имеющих в анамнезе роды, однако, это встречается и у нерожавших. В редких случаях отмечается расширение и радиальных вен (14, 20).

В норме диаметр сосудов аркуатного сплетения менее 2мм (15). При ультразвуковой диагностике расширение аркуатного сплетения представляет собой множественные анэхогенные включения округло-овальной или вытянутой формы, диаметр которых превышает 2мм. Если в норме венозный кровоток имеет монофазный тип, и линейная скорость не превышает 10 см/с, в тех случаях, когда определяется значительное расширение просвета аркуатных вен, то может появляться волнообразная форма спектральной кривой (15). При проведении пробы с натуживанием происходит не только снижение скоростных показателей, но даже может регистрироваться нулевая скорость кровотока.

А.Е. Волков и соавт. предлагают следующую эхографическую классификацию варикозного расширения вен малого таза (12, 15):

1 степень – диаметр вены до 5мм (любого венозного сплетения малого таза);

2 степень – диаметр вены с 6 до 10мм при тотальном типе варикозного расширения, или при рассыпной эктазии яичникового сплетения, или при варикозном расширении параметральных вен;

3 степень – диаметр вены более 10мм при тотальном типе варикозного расширения или при магистральном типе параметральной локализации.

По клиническому течению различают следующие стадии ВРВМТ:

доклиническая стадия, при которой имеются ультразвуковые признаки ВРВМТ, однако отсутствуют клинические проявления заболевания;
развернутая стадия, когда присоединяются клинические проявления заболевания;
стадия ремиссии, для которой характерно уменьшение степени ВРВМТ и отсутствие клинических симптомов заболевания.

Таким образом, ультразвуковое исследование играет важную роль в диагностике пролапса гениталий, позволяет выявить скрытые нарушения, связанные в основном с нарушениями мочеиспускания. Тем самым помогает определить адекватные методы оперативного лечения данной патологии, направленные на коррекцию пролапса и уменьшение рецидивирования в послеоперационном периоде. Кроме того, ультразвуковое и допплерометрическое исследование органов малого таза позволяет еще на доклиническом уровне выявить варикозное расширение вен малого таза у женщин, что дает возможность практическим врачам провести профилактику дальнейшего прогрессирования заболевания и оценить эффективность проводимой терапии.

Список литературы:

Акунц К.Б. Атлас оперативной гинекологии. Москва. 1996; 164 - 172.
Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормональная терапия). //Дисс. …докт.мед.наук. Москва. 1998. 91-95с.
Волков А.Е., Рымашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Окороков А.А. и др. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии 2000. 8(1). 62-66с.
Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром. М: РГМУ 2005; 2-24.
Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. М: РАВУЗДПГ. Реальное время. 2000.
Краснопольский В.И. Диагностика типов недержания мочи при напряжении у женщин при пролапсе гениталий. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. №3. 53-56с.
Кривобородов Г. Г., Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е. Электромиография в диагностике нарушений мочеиспускания. /Урология. 1999; 6; 46-50.
Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Москва. Мед.книга. 1998; 304-322.
Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. Москва. 2003. 20с.

10.Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища. /Акушерство и гинекология. 2001;3; 59 -60.

11. Макаров О.В., Сметник В.П., Доброхотова Ю.Э. Синдром постгистерэктомии. Москва 2000.10-58.

12. Мозес В.Г., Ушакова Г.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни. М: ЭликсКом 2006.108с.

13.Муравьева Т.Г. Анатомо-функциональное обоснование выбора метода хирургической коррекции цистоцеле у гинекологических больных. //Дисс. …канд.мед.наук. – Москва 2006. 150с.

14. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск. «Типография БЛАНКОМ» 2007. 188с.

15. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М: Медика 2005. 224-230.

16. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков. 2000; 128-264.

17.Попов А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов. //Автореф. …докт.мед.наук-М., 2001. 21с.

18. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Consilium medicum 2001. Том 3. №7.Автореф.докт.мед.наук. Москва. 1996.

19. Радзинский В.Е. Перинеология. М: Медицинское информационное агентство 2006. 14-87.

20. Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е. и др. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Ростов-на-Дону: РГМУ 2000. 163с.

21. Савицкий Г.А Савицкий А. Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. Санкт-Петербург. 2000; 57-122.

22.Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. М: Медицинское информационное агентство 2001. 194-265.

23.Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста. //Автореф.дисс.канд.мед.наук –Москва 1999. 188с.

24.Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий. Урология 2001; 2: 25-30.

25. Херт Г. Оперативная урогинекология (перевод с англ. под. редакцией Н.А. Лопаткина). М: ГЭОТАР-МЕД 2003.33-66.

26.Чечнева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи. //Дисс. …канд.мед.наук. – Москва 1999. 141с.

27.Яковлев В.М, Глотов А.В., Ягода А.В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. Ставрополь 2005.

28. Baldwin DD., Hadley R. Chapter 25: Stress Urinary Incontinence. In Urinary Incontinence ed. O Donnel PD., Mosby-Year Book, St. Louis. 1997.

29. Colleselli K., Stenzl A., Eder R., Strasser H., Poisel S., Bartsch G. The female urethral sphincter: a morphological and topographical study. J. Urol. 1998. 160. 49 - 54.

30.Parazzini F., Lavezzari M., Arbitani W. «Prevalence of overactive bladder and urinary incontinence» J Fam. Pract. 2002. 51(12). 1072-5.

31.William W. Beck, Qr., M.D. Акушерство и гинекология. (перевод с английского языка, под редакцией Савельевой Г.М., Сичинава Л.Г.) Москва. Гэотар. Медицина. 1997; 470-477.

32.Wyndaele J.J. The overactive bladder //Br.J. Urol.Int., 2001. Vol. 88. P.135-140.

Вернуться