Статьи

Чернобровкина Т.Я. ТТV-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ТТV-ИНФЕКЦИЯ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 

Т.Я. Чернобровкина, О.С. Литвинова, Я.Д. Янковская

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, г. Москва

Введение

Вирусные гепатиты это инфекционные болезни человека, вызывающие поражение печени. Благодаря появлению и внедрению в практику новых (современных) иммунохимических, электронномикроскопических и молекулярно-биологических методов исследования в настоящее время известны девять ДНК- и РНК-содержащих вирусов, входящих в различные семейства и способных стать причиной развития гепатита: вирусы гепатитов А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГ D), Е (ВГЕ), G (ВГG), TT (TTV), SEN (SENV) и NF (NFV). История пошагового открытия вирусов, вызывающих гепатит, представлена различными гипотезами, героическими опытами с самозаражением, многочисленными поражениями и победами ученых-исследователей. Первое представление о «катаральной желтухе» было сформулировано С.П. Боткиным в 1888г, а открытие вируса гепатита А осуществлено S.Freinstone с соавторами только в 1973г.  Доказательство вирусной природы гепатитов получено в работах  Дж. Финдлей и Ф. МакКалюма только в 1937г. И,  наконец, с 40-х годов прошлого века – клиницисты стали различать понятия инфекционный и сывороточный гепатиты. В 1962г  Б. Бламберг, в 1968г А. Принс и в 1970г Д. Дейн последовательно открывают сывороточный гепатит В. В 1971-75гг. появились первые сообщения о другом посттрансфузионном гепатите, который А. Принс предложил называть «Гепатитом С», а С. Файнстоун ввел термин «Hepatitis non A, non B». В 1977г группой итальянских исследователей во главе с М. Ризетто у больных гепатитом В был обнаружен в гепатоцитах вирус гепатита «Дельта». В 1981г. в результате экспериментов путем самозаражения, М.С.Балаян открывает «гепатит А второго типа», который впоследствии был переименован в гепатит Е. Используя молекулярно-биологический подход, в 1989г американские исследователи М.Хаутон  и Куи-Лим Чу, наконец, выделили вирус посттрансфузионного гепатита ни А ни В и назвали его «вирусом гепатита С». История открытия вируса гепатита G начинается в 1967г и заканчивается в 1995г, в результате выделения  вируса при повторном исследовании сывороток крови обезъян, зараженных от больного гепатитом хирурга. В 1997г  японские исследователи во главе с Т.Нишизава выделили ДНК-содержащий вирус от больного посттрансфузионным гепатитом, который получил обозначение TTV (transfusion-transmitted virus) (по другим данным, это инициалы больного, от которого вирус был выделен). Первая информация о SEN вирусе появилась в исследованиях итальянского ученого Д. Пери в июне 1999г. ДНК-содержащий вирус удалось выделить методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) у больного Вич-инфекцией на фоне повышения активности печеночных трансаминаз. Сообщение об обнаружении очередного нового вируса, вызывающего гепатит, обозначенного «NF вирус», появилось в апреле 2006г.

С момента создания этиологической классификации вирусных гепатитов (1977) и до настоящего времени, в ее основе используются такие критерии, как пути передачи  возбудителей  и наличие синдрома желтухи.

Именно парентеральные вирусные гепатиты и безжелтушные формы течения гепатитов в связи с длительной персистенцией вирусов в организме, приводят к формированию хронических гепатитов и циррозов. Заболеваемость вирусными гепатитами в России за последние 4 года представлена в таблице.

Заболеваемость вирусными гепатитами на территории РФ за 4 года Таблица

Как видно из таблицы, в динамике за последние 4 года отмечается снижение абсолютной и удельной заболеваемости парентеральными гепатитами. Так, в 2011г заболеваемость острым гепатитом В составила 1,73 случая на 100 т. населения, а в 2014 г – 1,27. Заболеваемость острым гепатитом С на 100 т. населения в 2011 и 2014гг. составила 1,85 и 1,55 соответственно. Позитивная динамика заболеваемости острыми гепатитами В и С в России связана с повышением эффективности работы службы вакцинопрофилактики, санитарно-просветительской работы в медицинских и немедицинских учреждениях с информированием населения о путях передачи возбудителей вирусов парентеральных гепатитов и о мерах защиты от заражения этими вирусами.

По данным литературы, возрастающее распространение впервые выявленных хронических вирусных гепатитов среди трудоспособного населения, увеличение количества лиц, инфицированных двумя и более вирусами гепатита (В+С, В+Д, В+С+Д, С+ТТ), а также инфицированных гепатитом и вирусом иммунодефицита человека, ухудшает прогноз заболевания, качество жизни пациентов и создает трудности в терапии, а также наносит стране колоссальный экономический ущерб.

Эпидемиология TTV-инфекции

Как известно,  официальная статистика инфицирования населения TTV-инфекцией не ведется, хотя по данным многочисленных исследований, в настоящее время установлена его широкая распространенность среди населения. Так например, по данным К.К. Кюрегян, в 2001г инфицированность доноров крови вирусом ТТ на территории РФ составила 55%. Такая распространенность вируса может объясняться различными путями передачи вируса (гематогенный, половой, фекально-оральный). В работах некоторых исследователей доказана гепатотропность ТТ вируса с развитием клиники острого и хронического гепатита. Изучение микст-инфекции ТТV и НСV показало, что такая коморбидность способствует более быстрому прогресированию гепатита в цирроз печени.

На первых этапах изучения TTV был отнесен к семейству Раrvoviridae. Однако при сравнении характеристик TTV с вирусами, входящими в семейство Gircoviridae (вирус анемии цыплят, цирковирусы свиней и растений), была выявлена определенная схожесть между ними, касающаяся  наличия в структуре обоих одноцепочечной молекулы ДНК. Несмотря на то, что размеры вируса и протяженность генома больше у TTV, чем у цирковирусов, плотностные характеристики этих вирусов близки, что указывает на схожее соотношение белка и ДНК. Это позволило классифицировать TTV как нового члена семейства Circoviridae. По мнению ряда ученых, TTV можно признать первым членом нового семейства вирусов, которое могло бы быть обозначено как Circinoviridae (от лат. circinatio- "описывающий круг").

Новый ДНК-содержащий гепатотропный вирус, размером 30-50 нм, имеет циркулярный геном, обратно закрученный, и состоит приблизительно из 3500-4000 нуклеотидов. Результаты ПЦР доказали наличие гипервариабельного участка с 1440 по 1827 нуклеотид и консервативного региона TTV ДНК. Геном вируса включает в себя две большие и несколько малых открытых рамок считывания. Белок, кодируемый открытой рамкой считывания, состоит из 770 аминокислот, имеет на своем N-конце богатый аргинином регион.

Сравнение более 200 изолятов TTV, полученных в различных регионах мира, позволило выделить в настоящее время 23 генотипа вируса, которые отнесли к инфекциям с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя. При несовпадениях нуклеотидных последовательностей более чем на 30 % изолят рассматривался как генотип, а  в интервале от 11 до 15 % – как его субтип. Генотипирование изолятов TTV, полученных в разные периоды болезни от одного и того же пациента, продемонстрировало возможность одновременной циркуляции нескольких генотипов вируса. Изучение изолятов TTV, выделенных из плазмы и мононуклеарных клеток периферической крови (МКПК), подтверждает наличие у одного пациента различных генотипов. Эти данные позволили высказать гипотезу о существовании избирательного  органотропизма для различных вариантов TTV. Однако полученные результаты можно объяснить и тем, что TTV «скрывается» в МКПК,  избегая иммунного ответа,  и таким образом способствует хронизации процесса.

Заслуживает внимания факт обнаружения TTV DNA в сыворотке крови и фекалиях больных, в связи с чем высказывается предположение о том, что TTV может быть очередным представителем группы энтерально передающихся гепатитов []. В пользу этого говорят следующие факты: выявление TTV ДНК в образцах желчи и фекалиях носителей; близость TTV к семейству Parvoviridae, факт фекально-орального механизма передачи некоторых его серотипов; повышенная частота выявления TTV DNA у лиц с наличием anti HAV IgG; зафиксированная в Китае вспышка острого гепатита с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, ассоциированного с TTV.

Обнаружение TTV DNA у животных, чье мясо повсеместно используется в питании человека, также не исключает возможности реализации пищевого пути передачи TTV при потреблении мясных продуктов таких животных.

Обнаружение TTV DNA в желчи и совпадение характеристик этих изолятов вируса с частицами TTV, выделенными из крови и фекалий, позволяет, по аналогии с гепатитами А и Е, утверждать, что TTV размножается в гепатоцитах, откуда поступает в желчные протоки, с желчью попадает в кишечник и далее - в фекалии. Так как TTV не имеет липидной оболочки, его инфекционность не снижается под воздействием желчных кислот, растворяющих липидную оболочку других вирусов. Гепатотропность этого вируса подтверждается тем, что в биоптатах печени его концентрация превышает концентрацию в плазме, фекалиях и желчи в 10 и более раз, а также определением в клетках печени репликативных форм ДНК TTV.

TTV DNA также удалось обнаружить в слюне, семенной жидкости и вагинальном секрете. Подтверждением парентеральной передачи TTV служат результаты, полученные в Национальном институте здоровья (США), свидетельствующие о том, что TTV-инфекция статистически чаще регистрируется среди пациентов, имевших в анамнезе эпизоды переливания крови (26,4 %), по сравнению с теми, кто не получал гемотрансфузий (4,7 %).

Частота выявления TTV DNA в группах риска (больные, получающие лечение хроническим гемодиализом; больные гемофилией; больные наркоманией, использующие внутривенные инъекции; женщины, занимающиеся проституцией; гомосексуалы) в 2 раза и более превышает частоту выявления данного вируса среди доноров крови.

В настоящее время не исключается возможность участия вируса TTV при развитии гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), однако при исследовании гепатоцитов, полученных от больных первичным раком печени с наличием TTV ДНК в сыворотке крови, интегрированная ДНК вируса в гепатоцитах не обнаружена.  Длительное обнаружение TTV DNA в сыворотке крови пациентов на фоне ненарушенных показателей морфо-функциональной целостности печени указывает на существование бессимптомного носительства вируса. По наблюдению A. Matsumoto с соавт., TTV ДНК может персистировать в течение 22 лет.

Диагностика TTV-инфекции

В настоящее время основным методом, применяемым для изучения широты распространения TTV, является ПЦР. Для ее проведения избраны праймеры, информация о которых закодирована в консервативном регионе TTV ДНК. Среди больных острым гепатитом "ни А, ни G" частота выявления TTV DNA составила от 13,6 до 43,0 %. Помимо качественного  метода выявления TTV DNA, также разработана и количествення оценка ПЦР. Появившаяся возможность определения антител позволит получить более точную информацию о широте распространения TTV.

Терапия TTV-инфекции

Лечение ТТV-инфекции в настоящее время не разработано. Одновременное лечение тилороном (амиксином) и комбинированным препаратом фосфолипидов с глицирризиновой кислотой (фосфогливом), пациентов с хроническим гепатитом неустановленного генеза, ассоциированного с ТТV-инфекцией, на протяжении 9 месяцев приводило к устойчивому вирусологическому ответу (УВО) в 41,2% случаев. Противовирусная терапия пациентов хроническим гепатитом С (2, 3 генотип),  ассоциированным с ТТV-инфекцией, с  применением пегилированного интерферона а-2а и рибавирина позволяет достичь УВО в отношении ТТV в 50% случаев. Имеются публикации о его резистентности к лечению интерферонами в стандартных дозах у больных с ХВГС в сочетании с TTV. По данным других авторов, применение препаратов интерферонового ряда позволяет добиться элиминации TTV. У пациентов с хроническим гепатитом С в сочетании с наличием TTV DNA при терапии  интерфероном в течение 2 лет из расчета 20 млн ЕД неделю исчезновение вируса наблюдалось в 45 % случаев. Зарегистрирована прямая зависимость между исчезновением TTV DNA и вирусной нагрузкой до начала приема интерферона. При наличии вируса, выявляемого в титрах 103 и выше, элиминации, как правило, добиться не удается. Дальнейшие исследования позволят выработать эффективные методы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.

Клиническое наблюдение

Мы проанализировали 8 историй болезни пациентов, которые поступали в гепатологическое отделение ИКБ №3 г. Москвы с 2011 по 2012 гг. с предварительным диагнозом гепатит А. Все больные поступали с 4 по 12 день болезни, с симптомами желтухи и интоксикации. Основными жалобами пациентов были слабость,  сниженный аппетит, послабление стула, кожный зуд. Состояние всех больных при поступлении расценено как средней тяжести, температура тела была нормальная. Обращает на себя внимание, что возраст заболевших был старше 50 лет. В эпиданамнезе у всех пациентов отсуствовали данные о медицинских вмешательствах и переливании крови в течение последних 6 месяцев, но у всех пациентов заболевание можно было связать с употреблением сырой воды из местных источников в Тульской, Владимирской областях и Краснодарском крае. В биохимии крови уровень активности трансаминаз превышал норму в 20 раз. Серологические маркеры вирусных гепатитов А, В и С были отрицательными.  С диагнозом острый гепатит неуточненной этиологии, пациентам было предложено обследование на TTV-инфекцию. Методом ПЦР у всех больных была выявлена ДНК вируса TT. Таким образом, всем пациентам был выставлен клинический диагноз острого гепатита ассоциированного с ТТV-инфекцией.

Выводы

Результаты продемонстрировали симптомы острого воспаления печени, вызванного TTV-инфекцией, что подтверждает гепатотропность данного вируса и  соответствует данным литературы. Характеристика эпиданамнеза также подтверждает описанный в литературе, помимо основного трансфузионного, и фекально-оральный механизм заражения ТТ вирусом. Всем пациентам с клиникой острого и хронического гепатита с отрицательными маркерами на HAV-, HBV- и HCV-инфекцию необходимо исследовать кровь на TTV-инфекцию методом ПЦР. Катамнестическое наблюдение 2-х пациентов в течение 3-х лет, характеризовалось отсуствием жалоб, нормальной активностью печеночных трансаминаз и положительной вирусемией, что свидетельствует о длительной персистенции ТТ вируса  в организме и отсуствии спонтанной элиминации.

Вернуться