HCV-ИНФЕКЦИЯ: этиология, эпидемиология и диагностика

К.м.н. Т.Я. Чернобровкина

Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

В настоящее время в мире гепатитом С (ГС) поражено около 700 млн. человек, что составляет около 10% всей популяции. По данным ВОЗ в России общая заболеваемость HCV-инфекцией достигает 2 млн. человек (1,4%).

Существенный рост заболеваемости ГС до 2002 года обусловлен вовлечением в эпидемиологический процесс детей, подростков и молодежи в возрасте от 15 до 29 лет и увеличением числа больных с внутривенным использованием психоактивных веществ (ПАВ) []. Относительная стабильность показателей заболеваемости ГС отмечается в последние годы за счет уменьшения числа потребителей инъекционных наркотиков, увеличения информированности населения о способах передачи инфекционного начала и совершенствования лабораторной диагностики в амбулаторно-поликлинических учреждениях [147]. Так, по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора в Российской Федерации в 2002 г. зарегистрировано 10298 больных острым гепатитом С (ОГС) и 177091 носителей этого вируса, в 2003 г. зарегистрировано 7536 больных ОГС и 171957 носителей вируса ГС, в 2004 г. - 6889 пациентов ОГС и 169143 носителей вируса ГС, а за январь-октябрь 2005 г. – 5278 пациентов ОГС и 124720 носителей [58].

Однако, до сих пор ГС является одной из основных причин развития хронического диффузного поражения печени (40%) в условиях отсутствия вакцинопрофилактики. Переход ОГС в хроническую форму, по данным разных авторов, колеблется от 56% до 87% [206, 248]. Частота развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы при хроническом гепатите С (ХГС) достигает 25-40% [24, 89, 98, 99, 141, 142, 175]. Все это указывает на чрезвычайную значимость и актуальность изучения HCV-инфекции и ее последствий.

ГС относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя, который реализуется различными путями [4, 10]. Источником инфекции являются больные ГС, прежде всего с хронической формой и бессимптомным течением заболевания [143]. Инфицирование вирусом гепатита С (HCV) часто происходит при парентеральном введении наркотиков c использованием загрязненных игл [42, 68, 69, 114, 133, 160, 164, 196, 248]. У лиц, получавших трансфузии крови или ее компонентов, инфицирование возможно из-за ложноотрицательного скрининг тестирования или при заборе крови у донора в период серонегативного «окна» [12, 89, 95, 272]. В последние годы все чаще в качестве возможного пути заражения HCV специалистами рассматриваются половые связи. Так, высокий риск (до 5%) заражения HCV половым путем отмечен в Тайване среди проституток и гомосексуалистов. Риск инфицирования  увеличивается до 18 % среди женщин, оказывающих платные сексуальные услуги со стажем более 5 лет, на фоне приема психотропных препаратов и сопутствующих заболеваний урогенитальной сферы. Частота выявления антител к HCV при обследовании супружеских пар, когда один из партнеров инфицирован, составляет по данным разных авторов от 4% до 28% [1, 16, 46, 89, 114, 131, 148]. Доказан вертикальный механизм заражения ГС при наличии активной репликации вируса (RNA) в крови матери, причем инфицированность этим путем достигала от 5 до 13%. При сочетании ГС с ВИЧ-инфекцией у женщин частота перинатального инфицирования HCV их детей повышалась до 18% [38, 39, 176, 186, 255, 265]. Вместе с тем, в 20-40% случаев причины заражения HCV остаются нераскрытыми [20, 22, 202]. Возможно, это говорит о распространении вируса иными путями, что нуждается в дальнейшем изучении.

По данным различных авторов, длительность инкубационного периода при ГС составляет от 2-х до 26 недель [27, 49, 175, 179]. У 20% больных продромальный период отсутствует и первым проявлением болезни является желтуха. Яркая клиническая картина с развитием желтушной формы заболевания наблюдается только у 1/3 пациентов, инфицированных HCV [27, 206]. По данным Знойко О.О. (1994 г.), безжелтушная форма ОГС встречается у 83% инфицированных и остается нераспознанной [49].

Клиническое течение ОГС напоминает другие парентеральные гепатиты и проявляется интоксикационным, астеновегетативным и диспепсическим синдромами. Однако симптомы выражены незначительно, а сроки интоксикации и желтухи  короткие и сочетаются с более длительным периодом гепатоспленомегалии и умеренной гиперферментемией печеночного спектра (более 10 норм в системе СИ) [16, 21, 49, 64, 82, 84, 103, 161, 174].  Длительность клинических проявлений при ОГС варьирует от 2 до 12 недель. Острая фаза ГС может закончиться выздоровлением и ли приблизительно  в 80% случаев перейти в хроническую форму HCV-инфекции [23, 80, 206, 248]. При этом полная элиминация вируса из организма отмечается преимущественно у больных желтушной формой ОГС [49, 141].

У значительной части больных острая фаза сменяется латентной с длительным персистированием HCV при отсутствии клинических симптомов заболевания. Течение латентной фазы может растягиваться на многие годы [64, 67, 76, 80, 84, 158]. Характерными и наиболее часто встречающимися симптомами ХГС являются недомогание, повышенная утомляемость на фоне умеренной волнообразной гиперферментемии (до 10 норм в системе СИ), увеличение и уплотнение печени. Нередко развиваются пальмарная эритема, «сосудистые звездочки», различной степени выраженности проявления геморрагического синдрома, увеличение селезенки при пальпации и потемнение мочи, тогда как появление желтухи чаще обнаруживается на поздней стадии ХГС и при развитии декомпенсации сформировавшегося цирроза печени [3, 11, 12, 19, 20, 21, 50, 64, 65, 226].

Самым распространенным аутоиммунным нарушением при ХГС является криоглобулинемия (до 62%) [208]. Обнаруженные HCV-антигены и антитела в составе криопреципитатов возможно являются причиной ложноотрицательных результатов при индикации RNA HCV методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако, является ли  HCV триггерным или даже этиологическим фактором аутоиммунных заболеваний, остается до сих пор нерешенным.

HCV относится к семейству флавивирусов и представляет собой покрытый оболочкой сферический вирус с однонитевой линейной RNA, состоящей из 9600 нуклеотидов. Геном вируса ГС кодирует три структурных белка: С (core, ядерный), Е1 и Е2 (протеины оболочки) и пять неструктурных белков: NS1, NS2, NS3, NS4 (A,B), NS5 (A,B) [188,  207, 249, 259] (рис. 1). Структурные белки входят в состав вирусной частицы, а неструктурные белки не включаются в вирион и принимают участие в вирусной репликации, выполняя функции различных ферментов (протеаза, геликаза, RNA-полимераза) [249]. В литературе последних лет появляется большое количество исследований, посвященных функциональной роли антигенов HCV.

      Cтруктурная область                             Неструктурная область

                1-191  192-383      384-809            810-1026    1027-1711  1712-1972  1973-3011

аминокислоты

Рисунок 1. Схема генома вируса гепатита С (по Соринсону С.Н.,1998 г.)

На своей поверхности С-белок несет высоко консервативные В-клеточные эпитопы, существование которых важно для выявления антител к вирусу [20, 22]. Продуктами гена С (core) являются белки с различной молекулярной массой (р16, р19, р21) и специфическим расположением внутри клетки. Так, например, доказано, что белки р21 и р19 локализованы в цитоплазме на гладком и зернистом цитоплазматическом ретикулуме, в то время как белок р16 располагается в ядре [247]. По всей видимости, специфическая локализация этих белков обусловливает различное их функциональное назначение. Так, например, белок р21 обладает RNA-связывающей активностью.

Считают, что нуклеокапсидный белок активирует апоптоз инфицированных клеток, способствует увеличению числа рецепторов апоптоза на клеточной мембране гепатоцита и повышению чувствительности клетки к проапоптотическим стимулам [34, 237].

С наружными протеинами (Е1, Е2) связывают функцию высвобождения вириона из инфицированной клетки, а также именно эти белки HCV имеют участки с высокой частотой аминокислотных замен, в результате которых образуется большое число генотипов (6) и субтипов (15) вируса. Соответственно их называют гипервариабельным регионом вируса [20, 52, 141, 142, 143, 184, 187, 211, 220, 228].

Для HCV, так же как для других RNA-содержащих вирусов, характерна высокая скорость мутационного процесса по типу «антигенного дрейфа». Частота мутаций в различных регионах вируса различна. Так, высоковариабельным являются зоны Е1 и Е2, а наиболее постоянными, или консервативными являются зоны core и NS5 [253, 272]. При этом в организме одного и того же пациента в течение инфекционного процесса наблюдаются непрерывные изменения в Е-зоне [274]. Все это приводит к ускользанию вируса от иммунного надзора организма и является одним из механизмов его длительной персистенции.

Анализ нуклеотидных последовательностей RNA HCV позволил выделить 6 основных генотипов: 1а, 1в, 2а, 2в, 3а, 3в, которые с различной частотой выявляются у больных в зависимости от региона проживания и путей передачи возбудителя [111, 267, 275]. Установлена преимущественная частота встречаемости 1b-генотипа при посттрансфузионном заражении, а у лиц с внутривенным введением наркотических средств  3а-генотипа [183, 218]. В Японии чаще регистрируются 1в-, 2а- и 2в-генотипы, в США и Западной Европе чаще встречаются 1а и 2-й генотипы HCV, в Южной Америке и Китае – 1в, а в Северной Америке и России – 1-й генотип [45, 62, 81, 103, 253, 277]. В этой связи 1в-генотип часто называют «японским», а 1а – «американским».

Представляет интерес и различная устойчивость генотипов к антивирусному лечению. Некоторые исследователи предполагают неэффективность интерферонотерапии и высокий процент хронизации у больных с 1в-генотипом [199, 233, 263], но в литературе появляются единичные работы о том, что генотип HCV не влияет на исход заболевания и терапевтическую тактику [18, 89, 254].

В последнее время в литературе большое внимание уделяется тканевому тропизму HCV. Установлена возможность репликации вируса гепатита С в тканях лимфоидного и не лимфоидного происхождения, а именно в клетках костного мозга, почек, поджелудочной железы, крови, лимфатических узлов и селезенки. Это создает дополнительный резервуар инфекции в организме, способствует ускользанию (escape) HCV от иммунного ответа макроорганизма,  приводя к его пожизненной персистенции [14, 89, 94, 100, 127, 182, 190, 196, 201, 221, 227, 229, 271, 278, 231, 268]. Некоторые исследователи рассматривают HCV-инфекцию как системный патологический процесс [22, 113, 141].

C 1992 года появляются сообщения об обнаружении вируса в моноцитах, лимфоцитах, эритроцитах, причем ученые доказали внутриклеточное расположение и размножение HCV [17, 113, 221]. С 1994 года ученые занимаются изучением трансмембранного белка CD81, который экспрессируется практически на всех ядерных клетках, образуя различные комплексы с поверхностными белками клеток [235, 244, 266]. Так, при ГС определили связывание CD81 с E2-белком HCV, которое является пусковым моментом для развития инфекционного процесса. Однако, учитывая гетерогенность HCV, связывание его с другими клетками (эритроцитами) возможно с использованием других рецепторов. Молекулярные механизмы этого явления остаются неясными, однако его можно использовать для понимания иммунопатогенеза ГС [221, 235, 244].

Наиболее ранним маркером HCV-инфекции является обнаружение вирусной RNA, которая определяется через 1-3 недели от момента инфицирования. Наличие факта заражения в анамнезе пациента, обнаружение RNA HCV в сыворотке крови и отсутствие других маркеров гепатита позволяют думать об острой  форме инфекции. Однако положительная RNA HCV в сыворотке крови регистрируется только у 25-36% инфицированных ГС при нормальном уровне активности трансаминаз, поэтому заболевание длительное время не диагностируется, а факт инфицирования устанавливается лишь при случайном скрининговом обследовании [25, 251, 281].

Отрицательная вирусемия у некоторых пациентов в раннюю фазу (12 недель) ОГС соответствует, по данным литературы, так называемому серонегативному «окну», то есть временному промежутку, когда антитела и RNA HCV в крови не обнаруживаются. Однако разработка нового иммуноферментного теста (Ortho Clinic Diagnostic), представленного на Х международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени итальянскими и американскими учеными, позволяет выявлять ранний период ОГС по наличию нуклеокапсидного белка (core-антигена) в сыворотке крови даже в период серонегативного «окна».

Основными субстратами, в которых выявляется вирусная RNA методом ПЦР, являются сыворотка крови, эритроциты, гепатоциты и периферические мононуклеары, однако определение RNA в гепатоцитах в настоящее время в клинической практике широко не применяется [17, 66, 74, 113, 182, 221, 279]. В то же время обнаружение RNA в биоптатах и лимфоцитах возможно на фоне отсутствия ее в сыворотке крови при низкой концентрации вируса в крови (неулавливаемой в ПЦР), при погрешности метода ПЦР, при иммуносупрессии, и в случаях недавнего заражения [22, 78, 79, 199, 224, 265].

Таким образом, отсутствие RNA HCV в сыворотке крови больных не исключает возможность постановки диагноза «острый гепатит С» на основании клинико-биохимических, инструментальных данных и показателей специфического гуморального ответа при исключении тяжелой соматической и аутоиммунной патологии, и не всегда говорит о прекращении репликации и элиминации вируса [154, 155, 200].

Обнаружение вируса в  клетках является фактом, свидетельствующим о наличии дополнительного резервуара инфекции, репликации вируса, и служит дополнительным критерием эффективности противовирусной терапии.

Таким образом, изучение специфического гуморального иммунного ответа при ГС во фракции клеток является обоснованным и актуальным.

Достижения в области молекулярной биологии и биотехнологии в последнее десятилетие значительно расширили  возможности в диагностике вирусных гепатитов, выработке оптимальной лечебной стратегии и осуществлении контроля эффективности лечения. В настоящее время предложено много различных вариантов иммуноферментного анализа (ИФА), направленных, главным образом, на ускорение лабораторного подтверждения диагноза, упрощение технических средств для его реализации при сохранении высокой специфичности (100%) и чувствительности (99,5%) [8, 55, 111, 147, 170].

Диагностические тесты для выявления антител (АТ) к вирусу ГС прошли трехэтапную эволюцию от систем 1-го к системам 3-го поколения (ELISA-1, 2, 3). Именно третье поколение тест-систем обладает еще большей чувствительностью и специфичностью, так как позволяет определять АТ к core-, NS3-, NS4-, NS5- белкам вируса ГС, а при скрининге крови доноров эффективность достигает 100% [179, 261, 262]. Тест-система третьего поколения дала возможность минимизировать ложноположительные результаты и позволила использовать ее при диспансеризации у людей с бессимптомным течением ГС и у лиц групп риска.

Первоначальное инфицирование организма сопровождается появлением в крови на 3-5-й день АТ раннего класса IgM, после чего в течение 3-х недель наблюдается нарастание уровня АТ позднего класса IgG. Однако при ГС антителообразование протекает не совсем закономерно. При взаимодействии вируса (антигенов) с АТ могут формироваться иммунные комплексы (ИК), в которых вирус сохраняет свою инфекционную активность [87, 130]. Длительная циркуляция в организме ИК приводит к постоянному инфицированию чувствительных клеток, к антигенной стимуляции иммунокомпетентных клеток, в результате чего формируются новые ИК, содержащие вирус. Образующиеся ИК фиксируются на мембранах клеток, содержащих рецепторы к Fc-фрагменту Ig, и в результате создаются условия для прикрепления и проникновения в клетки, что является одной из причин персистирования вируса в организме [130]. Описанный механизм фиксации ИК на мембранах клеток можно рассматривать при индикации АТ к белкам HCV на мембранах эритроцитов.

Целью изучения динамики появления, титра и соотношения антител к структурным и неструктурным белкам вируса ГС является создание достоверных критериев диагностики и прогноза фаз течения HCV-инфекции.

Обычно антитела к структурным белкам определяются в сыворотке крови через 5-8 недель от момента инфицирования, причем АТ к протеинам оболочки (Е2) обладают вируснейтрализующими (протективными) свойствами, достаточными для элиминации вируса. В 1995 г. Zibert A. с соавторами сообщили о нейтрализующих свойствах АТ к  E2/NS1-белку in vitro [112, 269, 270]. В 1996 г. Farci P. с соавторами подтвердили эти свойства в опытах на обезьянах шимпанзе [196]. В 1997 г. Kobayashi M. с соавторами выявили, что АТ к E2/NS1-зоне достоверно чаще были обнаружены у выздоровевших пациентов, чем у лиц с формированием хронической формы инфекции. По данным Ветрова Т.А. (2003 г.), высокая оптическая плотность  антител класса IgG к поверхностным  белкам (Е1 и Е2) вируса гепатита С в острой фазе заболевания характеризует благоприятное течение HCV-инфекции [18]. Однако вируснейтрализующая активность этих АТ у 80% пациентов ОГС снижается, скорее всего, за счет высокой изменчивости вируса ГС.

Результаты изучения anti-core классов IgM и IgG в литературе достаточно противоречивы [75]. В 1995 г. Yuki N. c cоавторами выявляли  anti-HCVcore IgM у 71% пациентов с ХГС и эта частота коррелировала с клинической характеристикой, генотипом и уровнем вирусемии. У пациентов с ХГС anti-HCVcore IgM определялись в крови у всех пациентов с высоким уровнем вирусной нагрузки. У пациентов с низкой вирусной нагрузкой эти АТ не регистрировались. Противоположную картину наблюдала группа ученых Quinti I., Arthur R.R. et al (1995). Аnti-HCVcore IgM и anti-HCVcore IgG обнаруживались с одинаковой частотой у пациентов при остром и хроническом ГС с одинаковой степенью виремии.

При обследовании 61 пациента с ХГС Pawlotsky J.M. с соавторами (1995) обнаружили anti-HCVcore IgM в 46% случаев, причем частота выявления этих АТ была выше у пациентов, инфицированных 1-м генотипом, по сравнению с инфицированными 2- и 3-м генотипами [171, 212]. Авторами не было показано различий в частоте встречаемости аnti-HCVcore IgM по возрасту, полу, уровню активности АлАТ и  обнаружению RNA в сыворотке крови. Однако частота встречаемости аnti-HCVcore IgM достоверно снижалась на фоне интерферонотерапии.

Таким образом, по данным литературы не складывается единого мнения о частоте обнаружения антител класса IgM к ядерному (core) белку у больных ХГС и поэтому обнаружение этих антител не может быть использовано как маркер острой HCV-инфекции.

В исследованиях Афанасьева А.Ю., Зубова С.В. с соавторами (1995) аnti-HCVcore IgM выявлялись у всех больных ОГС на 1-2 неделе заболевания [5, 61, 72]. Через 3-4 недели в сыворотке крови начинали регистрироваться anti-HCVcore IgG, а к 6-7-ой недели от начала заболевания антитела класса IgM исчезали из крови полностью. Средняя продолжительность циркуляции аnti-HCVcore IgM, по данным различных исследователей составляет 7-9 недель [254, 287]. Таким образом, более длительная циркуляция аnti-HCVcore IgM рассматривалась авторами как критерий неблагоприятного прогноза острого течения HCV-инфекции, то есть с формированием хронизации. Этими авторами также определены сроки появления anti-NS4 у пациентов ОГС через 5 недель с момента начала клиники. У всех больных ХГС выявлялись anti-NS4.

В 2003 г. Ветров Т.А. выявил, что низкая оптическая плотность  АТ класса IgG к core-белку вируса гепатита С через 12 мес. после острой фазы характерно для выздоровления [18]. В работе Дудиной К.Р. (2003 г.) показано, что высокая частота выявления АТ как класса IgM, так и  IgG к core-белку в первые 6 мес. после начала заболевания свидетельствует о благоприятном течении острой HCV-инфекции [35, 36].

Серологическими показателями успешной α-ИФН-терапии является постепенное снижение титров анти-core IgG  и анти-NS3, 4, 5, начиная с 3-го месяца терапии [60, 107, 108].

Таким образом, с учетом опубликованных результатов и собственных исследований антителогенеза при ГС, Соринсон С.Н. с соавторами предложили следующие критерии острой HCV-инфекции: повышение активности АлАТ до 5 норм по системе СИ и выше, обнаружение аnti-HCVcore IgM и anti-HCVcore IgG при отсутствии антител к NS4-антигену вируса ГС и индикация  вирусной RNA [141].

Некоторые авторы изучали количественное содержание антител к некоторым белкам HCV. Так, ОГС характеризовался низкими титрами суммарных антител к HCV с последующим их нарастанием в динамике заболевания, а ХГС проявлялся высокими титрами суммарных АТ к HCV и низкими anti-HCVcore IgG [16, 103].

Антитела к неструктурным белкам определяются в сыворотке крови несколько позже (через 10 недель от начала инфицирования). Возможные отклонения от стандартных интервалов времени связаны с дозой (концентрацией) вируса, способом заражения и состоянием иммунной системы [63, 158].

Интерпретация антителогенеза к NS3-неструктурному белку так же неоднозначна. Так, например, высокие тиры anti-NS3 при ОГС свидетельствуют о высокой вирусной нагрузке, а длительное их сохранение в острой фазе характеризует высокий риск хронизации инфекционного процесса [22]. Выявление anti-NS4 чаще ассоциируется с поздними морфологическими стадиями болезни – циррозом печени [41, 50, 70]. Выявление anti-NS5 в высоких титрах свидетельствует о присутствии в крови вирусной RNA. Отсутствие антител к NS5 белку у больных ОГС характерно для периода реконвалесценции [35, 36, 258]. Также имеются данные о том, что в NS5-области HCV имеются «структуры», неспецифически реагирующие с АТ в сыворотке крови [22].

Таким образом, наличие АТ к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С отличается в различные периоды и при разных формах заболевания. Однако, данные, полученные разными авторами, противоречивы и неоднозначны и должны оцениваться только в совокупности с другими маркерами, что предопределяет продолжение поиска дополнительных прогностических и диагностических критериев HCV-инфекции.

Вернуться