Автор Статьи Дизенгоф Игорь Михайлович
Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании
Москва, 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число необходимо увеличить в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицирована [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006].
В России 90 % ВИЧ-инфицированных являются потребителями внутривенных наркотических средств [Бычков Е.Н., 2006]. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих внутривенно наркотики, 43,6 % нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян Н.Н., 2000].
Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфициро-
ванные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006]. Однако в настоящее время антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных – тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., 2000, Татура Ю.В., 2004].
В настоящее время у врачей нет руководства по особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag M., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучен микробный спектр ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которого должна основываться этиотропная терапия.
В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицирова-нием путём рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицирова-
нии.
2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности.
3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей.
4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфици-
ровании после вскрытия и дренирования очага инфекции.
Научная новизна исследования
Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые рассмотрены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность.
Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных.
Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.
Обосновано применение современных антибактериальных средств – линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксициллина/клавуланата – в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции. а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции.
Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA).
Практическая значимость
Дана оценка клинической эффективности разных схем антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании.
Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции.
Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, спектра действия, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности.
Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции.
Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфициро-
ванных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей.
2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.
Апробация работы
Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ и врачей ГКБ № 50 11 октября 2008. Результаты работы доложены на Европейском Конгрессе “Intensive Care and Emergency Medicine” в Брюсселе в 2007 году.и на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в Москве в 2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале, включённом в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук».
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 163 отечественных и 42 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет (таблица 1).
Распределение больных основной группы по полу и возрасту
Возраст |
15-20 лет |
21-30 лет |
31-40 лет |
Старше 41 |
Итого |
Мужчины |
4 |
102 |
32 |
6 |
144 |
Женщины |
3 |
53 |
16 |
5 |
77 |
Всего |
7 |
155 |
48 |
11 |
221 |
У всех пациентов диагноз ВИЧ-инфекции установлен ранее.
По стадиям ВИЧ-инфекции (Клиническая классификация В.И.Покровского, 2001 г.) пациенты распределились следующим образом (таблица 2):
Таблица 2
Распределение больных по стадиям ВИЧ-инфекции
Стадии ВИЧ-инфекции |
||||
III |
IV А |
IV Б |
IV В |
V |
112 |
61 |
11 |
29 |
8 |
Все пациенты с установленным диагнозом острого гнойного заболевания мягких тканей были оперированы экстренно в первые часы госпитализации. В связи с этим общий койко-день совпадал с послеоперационным койко-днём. Антиретровирусную терапию в МГЦ «СПИД» не получал ни один из наблюдавшихся пациентов из-за наркотической зависимости и отсутствия приверженности к систематическому лечению.
Главная причина развития гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных пациентов - в 61,7 % случаев - это самовведение наркотических и психотропных препаратов, в том числе кустарно изготовленных. На втором месте – травмы. Их доля составляет 16,5 %.
Абсцессы и флегмоны составляют 70,8 % всех гнойных заболеваний у ВИЧ-инфицированных.
221 больному было выполнено 277 операций. Виды выполненных вмешательств приведены в таблице 3.
Таблица 3
Операции у ВИЧ-инфицированных пациентов
Операции |
Количество |
|
Абс. число |
% |
|
Вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон |
224 |
80,8 |
Этапные некрэктомии |
12 |
4,2 |
Вскрытие и дренирование гнойных затёков |
10 |
3,6 |
Наложение вторичных швов |
8 |
2,9 |
Иссечение свищей при пилонидальной кисте |
7 |
2,6
|
Гемостаз |
3 |
1,1 |
Тангенциальное иссечение грануляций |
3 |
1,1 |
Аутодермопластика |
3 |
1,1 |
Рассечение, иссечение карбункула |
3 |
1,1 |
Ампутации |
3 |
1,1 |
Иссечение абсцесса, первичное ушивание |
1 |
0,4 |
Всего |
277 |
100 |
84,4 % выполненных операций – вскрытие и дренирование гнойников и гнойных затёков.
По классификации D.H.Ahrenholz (1991 г.), в которой выделяются уровни поражения мягких тканей, больные распределились следующим образом (таблица 4):
Таблица 4
Распределение ВИЧ-инфицированных больных с ГЗМТ по уровням поражения мягких тканей
Уровень |
Число больных |
|
Абсолютное число |
% |
|
Первый |
14 |
6,3 |
Второй |
81 |
36,6 |
Третий |
74 |
33,4 |
Четвёртый |
52 |
23,7 |
Локализация гнойных заболеваний у ВИЧ-инфицированных типична. Это места возможного самовведения наркотических препаратов. Характерно расположение гнойников на предплечьях, в локтевых сгибах. Такая локализация составляет 19,4 %. В целом доля гнойников на конечностях составляет 70,1 % , что является особенностью этой группы больных.
219 пациентов выписано, умерло 2 больных. Такие результаты объясняются тем, что 78,2 % больных находятся на III и IV А стадиях ВИЧ-инфекции, то есть иммунологические нарушения не носят критического характера. Смерть констатирована у больных с V стадией ВИЧ-инфекции – при СПИД (на аутопсии – токсоплазмоз головного мозга, в другом случае – диссеминированный туберкулёз лёгких).
Из 219 больных 19 (8,7 %) выписаны за нарушение режима, 50 (22,8 %) покинули стационар самовольно, отказавшись от продолжения лечения, 4 (1,75 %) переведены в другие стационары.
Резюмируя, можно составить портрет ВИЧ-позитивного больного с острой гнойной инфекцией мягких тканей. Это мужчина или женщина трудоспособного возраста, инфицированные ВИЧ при внутривенном употреблении наркотических препаратов 3-10 лет назад, состоящие на эпидемическом учёте, но не получающие антиретровирусную терапию из-за продолжающегося применения наркотиков и отсутствия приверженности к систематическому лечению. Сопутствует хронический вирусный гепатит В+С. Гнойники – абсцессы или флегмоны – имеют постинъекционное происхождение (самовведение наркотика) и расположены на конечностях.
Группу сравнения составили 42 пациента (мужчин и женщин трудоспособного возраста) без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации, получавшие адекватную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде. Все они были экстренно оперированы в первые часы госпитализации, общий койко-день совпадал с длительностью послеоперационного периода. ГЗМТ у этих пациентов имели посттравматическое или постинъекционное происхождение. Здесь превалировали поражения второго уровня по классификации Ahrenholz (28 пациентов - 66,7 %).
В комплексное обследование каждого больного, помимо общеклинического, включалось бактериологическое исследование отделяемого гнойных ран, а также исследование иммунологической реактивности и неспецифической резистентности.
Статистическая оценка результатов проведена методом вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних величин по критерию t (критерий Стьюдента). Результаты представлены в виде М±m. Достоверными считались различия при р < 0,05.
Для характеристики послеоперационного периода при гнойных заболеваниях кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и в группе сравнения использовались главные объективные клинические критерии: длительность лихорадочного периода, продолжительность гнойного отделяемого, сроки очищения раны, время нахождения в стационаре.
В обеих группах больных проведены иммунологические исследования. У больных с ВИЧ-инфекцией имелся выраженный сдвиг иммунорегуляции в сторону преобладания Т-супрессоров. При анализе функциональной активности Т-лимфоцитов выявлено существенное снижение индекса стимуляции бласттрансформации на фитогемагглютинин у больных с ВИЧ-инфекцией по сравнению с нормой и аналогичными показателями в группе больных без ВИЧ-инфекции.
ВИЧ-инфекция усугубляет дисбаланс иммунорегуляции при ГЗМТ в сторону преобладания иммуносупрессии. Количество осложнений в группе ВИЧ-инфицированных составило 15,2 %. В группе сравнения 7,5 %.
Доля стафилококка в монокультуре и ассоциациях составляет 70,2 % всех положительных посевов и 48,8 % их общего количества.
Больные, составившие основную группу, были разделены на три подгруппы в зависимости от характера проводимой в послеоперационном периоде антибактериальной терапии (табл. 5).